1、梅毒的診斷與治療,1,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponema pallidum）引起的主要通過(guò)性接觸或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染病。,定 義,2,梅毒的病原體為梅毒螺旋體，也稱(chēng)蒼白螺旋體（treponema pallidum，TP）。 1.梅毒螺旋體是小而纖細(xì)，末端尖的螺旋狀微生物，長(zhǎng)4 14um，寬0.13 0.25um，有610個(gè)整齊規(guī)則、固定不變、折光性強(qiáng)的螺旋構(gòu)成，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式緩慢而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。 2.梅毒螺旋體屬厭氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均可短期內(nèi)將其殺死。 3.耐寒力強(qiáng)。,病 因,3,梅毒螺旋體,4,暗視野梅毒螺旋體

2、,5,熒光法檢查梅毒螺旋體,6,患者是梅毒唯一傳染源。 1.性接觸傳染 2.胎傳 3.血源傳染 4.其他 非性接觸傳染、間接接觸傳染,傳染途徑,7,梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒。根據(jù)病程長(zhǎng)短分為早期梅毒和晚期梅毒。,梅毒分期,8,梅毒分期,獲得性梅毒（后天）,早期梅毒 （病程 2年）,晚期梅毒 （病程2年）,一期梅毒 二期梅毒 早期潛伏梅毒,三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 神經(jīng)梅毒 晚期潛伏梅毒,胎傳性梅毒（先天）,早期先天梅毒（ 2歲）,晚期先天梅毒（ 2歲）,皮膚、粘膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 神經(jīng)梅毒 早期潛伏梅毒,9,一.獲得性梅毒（后天梅毒） （一）一期梅毒 主

3、要癥狀為硬下疳。 1.潛伏期：990日，平均3周。 2.好發(fā)部位：90%發(fā)生在外生殖器，男性多見(jiàn)于陰莖、冠狀溝、龜頭；女性好發(fā)于大小陰唇、子宮頸；生殖器以外的有肛門(mén)、直腸、唇、舌、面部、乳房、手指等處。,臨床表現(xiàn),10,3. 典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑12cm的無(wú)痛性潰瘍，邊界清楚、周邊隆起、基底平坦肉紅色、表面有少量漿液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，觸之有軟骨樣感覺(jué)。 4. 常為單發(fā)。 5. 約38周硬下疳可不治自愈，遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。,臨床表現(xiàn),11,6.硬下疳出現(xiàn)后12周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個(gè)、大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無(wú)疼痛。穿刺淋巴結(jié)有大量梅毒螺旋體。 7

4、.硬下疳發(fā)生后12周梅毒血清試驗(yàn)開(kāi)始轉(zhuǎn)陽(yáng)，78周全部陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),12,硬下疳,13,硬下疳,14,硬下疳,15,下唇部硬下疳,16,硬下疳,17,（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未治療，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)損害，稱(chēng)二期梅毒。常發(fā)生于下疳消退后6 8周。,臨床表現(xiàn),18,1.二期梅毒的皮膚損害 皮疹的共同特征： 皮疹泛發(fā)對(duì)稱(chēng)。 多呈銅紅色，好發(fā)于掌跖。 皮損和分泌物中有大量的螺旋體，傳染性強(qiáng)。 主觀癥狀輕，客觀癥狀重。 梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),19,（1）斑疹性梅毒疹（macular syph

5、ilid）（梅毒性玫瑰疹）為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑12cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色，互不融合。皮疹數(shù)目多，分布對(duì)稱(chēng)，好發(fā)于軀干及四肢近端。 （2）丘疹性梅毒疹（papular syphilid） 直徑約25mm或略大，為肉紅色或銅紅色、略高出皮面堅(jiān)實(shí)的丘疹，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，尤其是掌跖部位，暗銅紅色深在的浸潤(rùn)斑具有特征性。,臨床表現(xiàn),20,（3）膿皰性梅毒疹（pustular syphilid） 罕見(jiàn)，多見(jiàn)于身體衰弱者。膿皰基底潮紅浸潤(rùn)，表面有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕。,臨床表現(xiàn),21,二期梅毒疹,22,二期梅毒疹,23,二期梅毒

6、疹,24,二期梅毒疹,25,面部二期梅毒疹,26,二期梅毒疹,27,二期梅毒疹,28,2.二期梅毒的粘膜損害 粘膜斑和扁平濕疣 扁平濕疣： 好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等部位。初起為表面濕潤(rùn)的扁平丘疹，隨后擴(kuò)大或融合成扁平或分葉狀的疣狀損害，直徑13cm，基底寬而無(wú)蒂、呈暗紅色炎性浸潤(rùn)，表面糜爛，滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強(qiáng)。,臨床表現(xiàn),29,扁平濕疣,30,女陰扁平濕疣,31,肛門(mén)骶尾部扁平濕疣,32,二期梅毒,33,梅毒性禿發(fā)（syphilitic alopecia）和甲損害 可發(fā)生梅毒性斑禿和彌漫性禿發(fā)。 可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。,臨床表現(xiàn),34,梅毒性脫發(fā),35,臨床表現(xiàn),3.骨關(guān)

7、節(jié)損害：骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。 4.眼損害：虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎。 5.神經(jīng)損害：無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。 6.多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：50%80%。 7.內(nèi)臟梅毒：肝炎、膽管周?chē)?、腎病和胃腸道病變。,36,（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiary or late syphilis） 早期梅毒為經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過(guò)一定潛伏期，一般為24年，最長(zhǎng)可達(dá)20年，有13患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命。,臨床表現(xiàn),37,三期梅

8、毒的共同點(diǎn)： 損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對(duì)稱(chēng)，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容。 客觀癥狀嚴(yán)重而自覺(jué)癥狀很輕。 損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無(wú)傳染性。 梅毒血清陽(yáng)性率低。,臨床表現(xiàn),38,1.三期梅毒皮膚損害 （1）結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodular syphilid） 感染后34年，好發(fā)于頭部、肩胛部及四肢伸側(cè)，直徑約為0.31.0cm，簇集、堅(jiān)硬的銅紅色小結(jié)節(jié)。無(wú)自覺(jué)癥狀，有的表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，有的頂端壞死、軟化形成糜爛或潰瘍。愈后留下淺表萎縮性瘢痕和色素沉著或減色斑。,臨床表現(xiàn),39,（2）樹(shù)膠腫（gumma）稱(chēng)梅毒性樹(shù)膠腫，是三期梅毒的標(biāo)志，感染后35年出現(xiàn)。初起為皮下深在結(jié)節(jié)，

9、表面呈暗紅色的浸潤(rùn)斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，境界清楚，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹(shù)膠狀膿汁流出，故名樹(shù)膠腫，直徑210cm。損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見(jiàn)，常單發(fā)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。,臨床表現(xiàn),40,（3）梅毒性纖維瘤，為無(wú)痛性，生長(zhǎng)緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少見(jiàn)，表現(xiàn)為豌豆至胡桃大小，圓形、橢圓形硬結(jié)節(jié)，對(duì)稱(chēng)分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近，表面皮色正常，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。,臨床表現(xiàn),41,樹(shù)膠腫,42,樹(shù)膠腫,43,2.晚期粘膜損害 口腔硬腭、鼻中隔及舌樹(shù)膠腫。,臨床表現(xiàn),44,三期梅毒,45,鼻骨樹(shù)膠腫破壞形成鞍鼻,46,3.晚期骨梅毒（late bones

10、yphilis） 最常見(jiàn)的是長(zhǎng)骨的骨膜炎，骨樹(shù)膠腫、常見(jiàn)顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍。 4.晚期心血管梅毒（late cardiovascular syphilis）發(fā)生在感染后1020年，甚至30年。臨床上有主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤以及心肌梅毒樹(shù)膠腫五種類(lèi)型。,臨床表現(xiàn),47,梅毒性主動(dòng)脈瘤,48,梅毒性主動(dòng)脈瘤,49,梅毒性主動(dòng)脈瘤,50,5.晚期神經(jīng)梅毒（late neurosyphilis） 在感染后325年發(fā)病。主要有腦膜血管型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等嚴(yán)重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺(jué)障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟(jì)失調(diào)，麻

11、痹性癡呆，阿羅瞳孔等癥狀。,臨床表現(xiàn),51,二.先天梅毒（胎傳梅毒） 梅毒可由患病孕婦經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒，通常約在懷孕4個(gè)月經(jīng)胎盤(pán)傳染，胎兒可發(fā)生死亡、流產(chǎn)或分娩出先天梅毒兒。根據(jù)胎兒發(fā)病時(shí)間不同，先天梅毒分為早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒，其經(jīng)過(guò)與后天梅毒相似，特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳。,臨床表現(xiàn),52,（一）早期先天梅毒 2歲以?xún)?nèi)發(fā)病者為早期先天梅毒，嬰兒通常早產(chǎn)，有營(yíng)養(yǎng)障礙、消瘦、煩躁等癥狀，皮膚干皺脫水呈老人貌，哭聲低弱嘶啞，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血及發(fā)熱。,臨床表現(xiàn),53,1.皮膚損害 皮損多在出生后3周3月出現(xiàn)，但部分出生時(shí)即有，與后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及膿皰等。斑疹多見(jiàn)于掌跖、

12、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深紅色浸潤(rùn)性斑，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后遺留放射狀瘢痕具有特征性。還可見(jiàn)到大皰型梅毒性天皰瘡，環(huán)狀梅毒疹和肛門(mén)周?chē)欛薏课坏谋馄綕耩?。間擦部位如外陰及肛周常發(fā)生扁平濕疣。,臨床表現(xiàn),54,新生嬰兒（生后2小時(shí)）全身梅毒疹,55,早期先天梅毒,56,口周放射紋,57,口周放射紋,58,2.梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis) 多在出生后12月內(nèi)發(fā)生，為先天梅毒特殊癥狀。初期為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇鼻粘膜出現(xiàn)潰瘍，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困難，潰瘍加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致口、鼻周?chē)谰眯园椓选?臨床表

13、現(xiàn),59,3.早期先天骨梅毒 骨軟骨炎：常發(fā)生在出生后6個(gè)月以?xún)?nèi)，嚴(yán)重者骨骺端腫脹、壓痛、出現(xiàn)梅毒性假癱。 骨膜炎：發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨、骨膜增厚，皮膚相應(yīng)處可觸及梭形或帶狀硬腫塊。 梅毒性指炎：為一個(gè)或數(shù)個(gè)手指之中節(jié)腫脹呈梭形，有時(shí)伴有潰瘍。,臨床表現(xiàn),60,4.早期先天內(nèi)臟梅毒 常有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、腎病綜合征、貧血、血小板減少等癥狀。 5.早期先天神經(jīng)梅毒 在出生后36月出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，以腦膜炎多見(jiàn)，1/3患者可有不同程度的腦水腫，癥狀與二期獲得性梅毒相似。,臨床表現(xiàn),61,（二）晚期先天梅毒 多在2歲以后發(fā)病，到1314歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右出現(xiàn)，損害大致

14、與晚期后天梅毒相似，絕大部分為無(wú)癥狀感染。其中以角膜炎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見(jiàn)，心血管梅毒罕見(jiàn)。臨床上早期活動(dòng)性梅毒損害及活動(dòng)損害遺留永久性標(biāo)記，具有特征性。,臨床表現(xiàn),62,1.皮膚粘膜梅毒 發(fā)病率低，其癥狀與后天梅毒相似，以樹(shù)膠腫多見(jiàn)，好發(fā)于硬腭、鼻中隔粘膜，破潰后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 2.骨梅毒 多見(jiàn)骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨前面肥厚隆起呈弓形稱(chēng)為刀鞘脛，其次為長(zhǎng)骨或顱骨可發(fā)生樹(shù)膠腫。,臨床表現(xiàn),63,晚期先天梅毒,64,3.眼梅毒 約90%為間質(zhì)性角膜炎發(fā)病年齡525歲，初起有明顯的角膜周?chē)?，繼之出現(xiàn)特征性、彌漫性角膜渾濁，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致永久性部分全部角膜渾濁，引起失明。,

15、臨床表現(xiàn),65,4.神經(jīng)梅毒 1/31/2患者發(fā)生無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，常常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤以聽(tīng)神經(jīng)、視神經(jīng)損害多見(jiàn)。早期常有智力發(fā)育不全，晚期先天梅毒可出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮。,臨床表現(xiàn),66,5.標(biāo)志性損害 哈欽森牙 實(shí)質(zhì)性角膜炎 神經(jīng)性耳聾,臨床表現(xiàn),67,哈欽森牙,68,實(shí)質(zhì)性角膜炎,69,三.潛伏梅毒（latent syphilis） 凡有梅毒感染史，無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽(yáng)性外，無(wú)任何陽(yáng)性體征稱(chēng)為潛伏梅毒。 1.感染時(shí)間在2年以?xún)?nèi)者稱(chēng)為早期潛伏梅毒。 2.感染在2年以上者稱(chēng)為晚期潛伏梅毒。 3.感染時(shí)間不確切稱(chēng)為病期不明

16、確的潛伏梅毒。,臨床表現(xiàn),70,梅毒的基本病變有： 1.血管內(nèi)膜炎，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生。 2.血管周?chē)?，有大量淋巴?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 3.晚期梅毒除血管內(nèi)膜和血管周?chē)椎慕M織病理學(xué)特征外，還有上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞肉芽腫性浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)壞死組織。,組織病理,71,（一）梅毒螺旋體檢查（皮損組織液） 暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光染色、涂片染色 （二）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)（血清） 1.非梅毒螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn) 2.梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) （三）腦脊液檢查（腦脊液）,實(shí)驗(yàn)室檢查,72,1.非梅毒螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn),用心磷脂作抗原，測(cè)定血清中抗心磷脂抗體，亦稱(chēng)反應(yīng)素。 本試驗(yàn)敏感性高而特異性較低，且易發(fā)生

17、生物學(xué)假陽(yáng)性。 性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL ） 血清不加熱的反應(yīng)素試驗(yàn)（USR） 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）,73,抗心磷脂抗體特點(diǎn),一期梅毒的早期呈陰性，到后期呈陽(yáng)性（感染后3-4周） 二期呈陽(yáng)性 三期梅毒部分陽(yáng)性 可轉(zhuǎn)陰 用于療效判斷 其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗體存在,74,2.梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來(lái)作抗原測(cè)定抗螺旋體抗體。這種試驗(yàn)敏感性和特異性均高，一般用作證實(shí)試驗(yàn)。 梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)（TPHA） 梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA） 熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FIA-ABS）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,75,抗梅毒螺旋體抗

18、體特點(diǎn),比心磷脂抗體出現(xiàn)早（2-3周） 最初為IgM抗體，其后為IgG 經(jīng)足量治療，IgG仍持續(xù)存在，甚至終身 IgG不能用于觀察療效、復(fù)發(fā)及再感染,76,（三）腦脊液檢查 用于診斷神經(jīng)梅毒，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)蛋白定量、VDRL、PCR檢測(cè)和膠體金試驗(yàn)。腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和總蛋白量的增加屬非特異性變化，只有腦脊液VDRL試驗(yàn)才是神經(jīng)梅毒的可靠診斷依據(jù)。當(dāng)有活動(dòng)的神經(jīng)梅毒存在時(shí)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（WBC5個(gè)/mm2），因此，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)也常是判斷療效的敏感指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,77,實(shí)驗(yàn)室檢查,梅毒的血清學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義,78,1.病史 不潔性交史、一期、二期、三期梅毒史等。 2.體格檢查 皮膚

19、、粘膜、毛發(fā)、淋巴結(jié)血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼及骨骼等。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 梅毒螺旋體檢測(cè)、梅毒血清試驗(yàn)及腦脊液檢查等。,診 斷,79,先天性梅毒的確證指標(biāo),暗示野查到梅毒螺旋體 患兒RPR滴度持續(xù)上升（出生后6個(gè)月內(nèi)每隔1個(gè)月查1次滴度） RPR滴度高于其母親兩個(gè)血清學(xué)滴度 患兒檢出抗梅毒19s-IgM 具備以上指標(biāo)之一即可診斷,80,治療原則 梅毒診斷正確，治療及時(shí)，劑量足夠，療程規(guī)則，治療后要追蹤觀察，對(duì)性接觸者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。,治 療,81,早期梅毒（一期、二期及早期潛伏） 芐星青霉素G：240萬(wàn)U/周，肌注，23次。 普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U/日，肌注，1015日。 青霉素過(guò)敏：四環(huán)

20、素500mg，4次/日，15日。 紅霉素500mg，4次/日，15日。,治 療,82,晚期梅毒（三期、晚期潛伏及二期復(fù)發(fā)） 芐星青霉素G：240萬(wàn)U/周，肌注，3-4次。 普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U/日，肌注，20日。 青霉素過(guò)敏：四環(huán)素500mg，4次/日，30日。 紅霉素500mg，4次/日，30日。,治 療,83,心血管梅毒 如有心力衰竭，首先治療心衰，心功能代償后開(kāi)始治療。 水劑青霉素G應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。首日10萬(wàn)U，1次/日，肌注；次日10萬(wàn)U，2次/日，肌注；第三日20萬(wàn)U，2次/日，肌注；自第四日起普魯卡因青霉素80萬(wàn)U/日，肌注，15日為1療程，共兩個(gè)療程，兩療程間休息2周。 青霉素過(guò)敏者，四環(huán)素500mg，4次/日，30