1、,疑難病例討論 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),病人情況介紹：,1.王亮亮，女，20歲，主因“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”于2017-02-28以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”由門診收入我院皮膚科。 2.患者2月前無明顯原因出現(xiàn)面頰部蝶形紅斑、面部腫脹，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，遂于寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院風(fēng)濕科治療，經(jīng)檢查ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時(shí)尿蛋白：399.75mg/24h，診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予維生素C、鈣劑、激素等藥物治療后，面頰蝶形紅斑顏色變淡，面部、雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，膝關(guān)節(jié)疼痛已緩解，予

2、以出院。患者為進(jìn)一步尋求中西醫(yī)結(jié)合治療予今日由門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我科。入院癥見：神清、精神欠佳，面頰部蝶形紅斑，感乏力，偶感氣短，咳嗽，口苦，口干，納食尚可，夜寐安，二便調(diào)。發(fā)病期間無胸痛等不適。,3.體溫:36.5、脈搏:80次/分、呼吸19次/分、血壓:120/80mmHg。神志清晰，精神欠佳，心肺腹檢查未見明顯異常。 4.?？魄闆r:雙側(cè)面頰部、雙側(cè)眉棱骨部可見融合性水腫性紅斑，略高出于皮面，無瘙癢、無糜爛。 5.(1)隨機(jī)血糖：5.7mmol/L。(2)ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；2

3、4小時(shí)尿蛋白：399.75mg/24h。 6.入院輔助檢查：血常規(guī)+血型示：血型O型，RH血型陽性。WBC:11.90109/L，RBC:4.341012/L，HGB:125g/L,PLT:303109/L，NEUT%:59.4%,LYM%:32%,MONO%:8.4%。尿便常規(guī)未見明顯異常。生化全套示：ALB:37.6g/L，A/G：1.16，TG:2.16mmol/L，VLDL:0.98mmol/L，CK:12U/L，LDH:123U/L,余未見異常。抗CCP抗體測定示：CCP:177.43U/ML,ASO:63U/ML,RF:21.1U/ML,C3：0.38g/L，C4：0.01g/L，

4、IgA:3.53g/L,IgG:19.7g/L,IgM:1.88g/L,抗核抗體示：ANA:陽性。尿蛋白定量示：UP:1.2mg/dL，24HUP:0.02g/24。,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”為主訴，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“紫斑”范疇。患者脾腎氣虛，氣虛不攝血，血液溢出于肌膚之間則見紫斑，腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)故腰酸。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱為脾腎氣虛之象。綜合舌癥：病位在脾腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。 中醫(yī)鑒別診斷： 本病應(yīng)予出疹均局部膚色的改變，紫斑呈點(diǎn)狀者須于出疹的疹點(diǎn)區(qū)別，紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，觸之礙手。且二者成因、病因均不同，臨床

5、可區(qū)別。,西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.患者王亮亮，女性，20歲，主因“面頰部蝶形紅斑反復(fù)發(fā)作2月”入院； 2.入院癥見：神清、精神欠佳，面頰部蝶形紅斑，感乏力，偶感氣短，咳嗽，口苦，口干，納食尚可，夜寐安，二便調(diào)。 3.?？魄闆r:雙側(cè)面頰部、雙側(cè)眉棱骨部可見融合性水腫性紅斑，略高出于皮面，無瘙癢、無糜爛 4.(1)隨機(jī)血糖：5.7mmol/L。(2)ANAIGg：H1:3200,Sm:弱陽性，U1-snRNP：陽性（+），ds-DNA:1:80(+)；血沉：23mm/h；24小時(shí)尿蛋白：399.75mg/24h。 西醫(yī)鑒別診斷： 該患者考慮為繼發(fā)性腎小球疾病,因于原發(fā)性腎小球疾病鑒別。原發(fā)性以反復(fù)出現(xiàn)

6、的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為主要特點(diǎn)，腎臟萎縮出現(xiàn)早，而且多無其他系統(tǒng)并發(fā)癥，病理變化較多。而繼發(fā)性的患者有“糖尿病”、“高血壓病”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、“過敏性紫癜”、“慢性乙肝”等病史，病程中不明原因發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光敏感等癥，由此可鑒別。,入院診斷：中醫(yī)診斷：紫斑?。ㄆ⒛I氣虛、濕瘀互阻） 西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 診療方案：西醫(yī)治療：予以復(fù)方甘草甜素注射液提高機(jī)體免疫力，維生素C、葡萄糖酸鈣降低毛細(xì)血管通透性；繼續(xù)口服甲潑尼龍片以對癥抗炎抗風(fēng)濕治療，給予硫酸羥氯喹片、來氟米特以對癥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服碳酸鈣D3、股化三醇以補(bǔ)鈣治療，口服奧美拉唑腸溶片保護(hù)胃黏

7、膜， 中醫(yī)治療：中藥加3%硼酸封包治療，以祛風(fēng)除濕，清熱活血；中藥湯劑口服以益氣健脾補(bǔ)腎、活血化濕。 黃 芪30g 白 術(shù)15g 茯 苓15g 甘 草6g 半 夏10g 陳 皮10g 益母草15g 土茯苓30g 仙靈脾15g 當(dāng) 歸12g 紫 草30g 女貞子15g 旱蓮草30g 丹 參20g 茜 草12g,關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡補(bǔ)充內(nèi)容：,病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 診斷和鑒別診斷 病情的判斷 治療 預(yù)后 SLE與妊娠 狼瘡腎炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,多種 自身 抗體 存在,多系 統(tǒng)損 害,病因,遺傳 環(huán)境因素 雌激素,TcR鏈,超抗原,MHC 類分子,TcR鏈,已知的超抗原有葡萄球菌、鏈球

8、菌腸毒素及支原體產(chǎn)物。 超抗原結(jié)合到TcR V，被一組或幾組TcR識別。 超抗原結(jié)合到MHC 類分子上，無須抗原加工和MHC 類分子限制,T,B,發(fā)病機(jī)制,外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷. 致病性自身抗體 致病性免疫復(fù)合物 T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào),致病性自身抗體,IgG型,與自身抗原有很高的親和力 抗血小板抗體 血小板減少 抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞,溶貧 抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯 抗磷脂抗體 抗磷脂

9、抗體綜合征 抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡,致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:,清除IC的 機(jī)制如補(bǔ) 體受體或 Fc受體 異常或早 期補(bǔ)體成 分低下,IC形成 過多（抗 體量多）,因IC的 大小不 當(dāng)而不 能被吞 噬或排 出,病理改變,炎癥反應(yīng)和血管異常,免疫復(fù)合物的沉積,抗體的直接侵襲,血管壁 的炎癥 和壞死 繼發(fā)血栓,局部組 織缺血 和功能 障礙,受損器官的特征性改變是:,蘇木紫小體:細(xì)胞 核受抗體作用變性 為嗜酸性團(tuán)塊 洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.,系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率,(引自 Textbo

10、ok of Rheumatology,3rd.,New York,1989),消化系統(tǒng),眼,抗磷脂抗 體綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心血管,肌肉骨骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥 綜合征,SLE,發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦,漿膜炎,關(guān)節(jié)痛,肌痛,股骨頭 壞死,肌肉骨骼,神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡),精神 障礙,頭痛,意識 障礙,癲癇,偏癱,嘔吐,NP狼瘡的病理基礎(chǔ),腦局部血管炎的微血栓,心瓣膜贅生物的小栓子,針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體,抗磷脂抗體綜合征,蝶形紅斑,面部及軀干皮疹,雷諾氏現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤狀紅斑,特殊皮膚類型：,亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對

11、稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕 深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。,蝶形紅斑,盤狀狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹,手指血管炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽,亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹,亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹,日曬后 大皰樣皮疹,視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血,從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸,消化系統(tǒng),可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。 肝功異常 急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗

12、阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。 與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。,血液系統(tǒng),貧血 白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少 血小板減少 無痛性淋巴結(jié)腫大 脾大,抗磷脂抗體綜合征,血小板減少,動靜脈 血栓形成,習(xí)慣性 自發(fā)性流產(chǎn),APS,一般檢查,自身抗體,補(bǔ)體,狼瘡帶試驗(yàn),腎活檢病理,影像學(xué)檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 血沉,抗磷脂抗體 抗核抗體譜 抗組織 細(xì)胞抗體,C3 C4 CH50,診斷 治療 預(yù)后,MRI CT,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,SLE50% 代表SLE 活動性,抗核抗體譜,抗核抗體,抗dsDNA抗體,抗ENA抗體,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,狼瘡細(xì)胞,抗核抗體：周邊型,抗核抗體：彌散型,

13、抗核抗體：核仁型,免疫雙擴(kuò)散,狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn),D盤狀狼瘡,蝶形紅斑,漿膜炎,腎臟異常,非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,日光過敏,造血系統(tǒng)損害,口腔潰瘍,免疫學(xué)異常,抗核抗體,LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAPBRAIN）,神經(jīng)系統(tǒng)異常,1997年 ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4,狼瘡鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 各種皮炎 癲癇病 精神病 特發(fā)性血小板減少 性紫癜 原發(fā)性腎小球腎炎 其他結(jié)締組織病 藥物性狼瘡,狼瘡病情的判斷,疾病的活動性或有急性發(fā)作 疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.

14、出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者； 合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。,SLE-DAI,抽搐 精神異常 腦器質(zhì)性癥狀 視力下降 顱神經(jīng)受累 腦血管意外 血管炎,發(fā)熱1分 血小板減少 白細(xì)胞減少,狼瘡頭痛 關(guān)節(jié)炎 肌炎 管型尿 血尿 蛋白尿 膿尿,新出皮疹 脫發(fā) 2分,8分,4分,輕型和重型SLE,輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。 重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。,SLE活動標(biāo)準(zhǔn),1.發(fā)熱

15、2.關(guān)節(jié)痛 3.紅斑 4.口腔潰瘍或大量脫發(fā) 5.ESR 增快 (30mm/h) 6.低補(bǔ)體血癥 7.白細(xì)胞下降 (4000/dl ) 8.低白旦白血癥 (3.5g/dl以下) 9.LE細(xì)胞陽性 判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽性者,可判定SLE為活動期,狼瘡的治療,糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 丙種球蛋白 控制合并癥 及對癥治療 一般治療,糖皮質(zhì)激素,1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。 盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭論一直持續(xù)不斷。,無活性的受體與 HSP

16、90形成復(fù)合物,激素跨膜與受體結(jié)合 使受體構(gòu)象變化,激素受體復(fù)合物與 HSP90解離,受體二聚體與核內(nèi)的激素 反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄,1,2,3,4,激素的作用機(jī)制,糖皮質(zhì)激素類藥物的比較,糖皮質(zhì)激素劑量,SLE的治療,通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強(qiáng)的松量分23次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000 mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。,糖皮質(zhì)激素減量的指征,應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)

17、節(jié)，一般減量的指征是： 病情已控制； 對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)； 出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)； 出現(xiàn)機(jī)會菌感染不能控制等。,糖皮質(zhì)激素的減量-1,在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80 mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會出現(xiàn)副作用。 為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。,服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。,給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服,糖皮質(zhì)激素,原有感染加重 新發(fā)生感染 菌群失調(diào)

18、,誘發(fā)或加重感染,原發(fā)病時(shí)機(jī)體 抵抗力降低,激素抑制機(jī)體 防御功能,肌肉骨骼系統(tǒng),骨質(zhì)疏松及病理骨折 激素性肌病 股骨頭無菌性壞死,免疫抑制劑,有利于更好控制SLE活動 減少SLE的爆發(fā) 減少激素的用量。,免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤,環(huán)孢素,雷公藤 總甙,麥考酚 嗎乙酯,羥氯喹,用法 劑量:10-16mg/kg 靜脈滴注每4周沖 擊一次沖擊6次， 改為每3個(gè)月沖擊 一次，至活動靜止 后1年停止沖擊,不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā) 肝損害 白細(xì)胞減少 出血性膀胱炎,環(huán)磷 酰胺,雷公藤總甙,用法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或間歇療法 一個(gè)月為一療程 對本病有一定療效 不良反應(yīng)較大,性腺的抑制 肝損害 胃腸道反應(yīng) 白細(xì)胞減少,靜脈注射大劑量免疫球蛋白,適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。 輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效。 用法