1、范樹(shù)信 青島市市立醫(yī)院,經(jīng)食道超聲臨床應(yīng)用,1,2,3,TEE食管聲學(xué)窗口,4,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法，心血管疾病中的診斷、心臟外科手術(shù)和麻醉學(xué)中得到廣泛應(yīng)用 TEE是TTE不可替代的技術(shù) 呼吸困難、機(jī)械通氣或以前進(jìn)行過(guò)胸外科手術(shù)的病人，TTE很難獲得優(yōu)質(zhì)的圖像 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣疾病、人工瓣膜功能不全、心內(nèi)腫塊、心源性血栓，心臟和非心臟手術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)都有非常重要的價(jià)值,5,TEE超聲檢查原理,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)是利用安裝在內(nèi)鏡尖端的小型超聲探頭經(jīng)由食道內(nèi)探查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流信

2、息的影像診斷技術(shù)。 TEE利用食管與心血管在解剖結(jié)構(gòu)上直接毗鄰，且沒(méi)有嚴(yán)重影響超聲穿透的骨性組織和含氣體組織的大范圍覆蓋，將食管作為聲學(xué)窗口進(jìn)行超聲檢查，從而克服了胸部聲學(xué)窗口存在的一些限制。,6,TEE的特點(diǎn),避免胸壁和肺阻擋 信噪比提高，圖像清晰 TTE的近場(chǎng)成為TEE的遠(yuǎn)場(chǎng) 房間隔無(wú)假性回聲失落 彩色多普勒信號(hào)增強(qiáng) 獲取心臟解剖學(xué)信息增多 監(jiān)測(cè)手術(shù)無(wú)干擾,7,TEE檢查的適應(yīng)癥,在TTE不能明確診斷的情況下用于評(píng)價(jià)心臟和主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能： a. 位于遠(yuǎn)場(chǎng)的心臟結(jié)構(gòu)異常的精確評(píng)價(jià)，如主動(dòng)脈、左心耳； b. 人工瓣膜的評(píng)價(jià)； c. 自體或人工瓣膜瓣周膿腫的評(píng)價(jià)； d. 機(jī)械通氣的患者； e.

3、 胸壁損傷的患者； f. 體型影響TTE圖像質(zhì)量者； g. 不能左側(cè)臥位者。,8,TEE檢查的適應(yīng)癥,術(shù)中TEE： a. 所有開(kāi)心手術(shù)和胸主動(dòng)脈外科手術(shù)； b. 某些冠脈旁路搭橋手術(shù)； c. 具有已知或可疑心血管疾病有可能影響預(yù)后結(jié)果的接受非心臟外科手術(shù)患者。,9,TEE檢查的適應(yīng)癥,經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)中指導(dǎo)： a. 指導(dǎo)心導(dǎo)管的操作（包括室間隔封堵或心耳封堵，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜手術(shù)） 危重患者： a. TTE不能提供診斷信息而明確的診斷可能改變治療措施的患者,10,TTE檢查的絕對(duì)禁忌癥,內(nèi)臟穿孔 食管狹窄 食管腫瘤 食管穿孔、潰瘍 食管憩室 活動(dòng)性上消化道出血,11,TEE檢查的相對(duì)禁忌癥,頸部和縱膈放療

4、史 上消化道手術(shù)史 近期上消化道出血 Barrett食管 吞咽困難史 頸部活動(dòng)受限：嚴(yán)重頸椎關(guān)節(jié)炎，寰樞關(guān)節(jié)病 有癥狀的食管裂孔疝 食管靜脈曲張 凝血功能障礙、血小板減少 活動(dòng)性食管炎、活動(dòng)性消化性潰瘍,12,TEE檢查的其它禁忌癥,嚴(yán)重心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 體質(zhì)極度虛弱 持續(xù)高熱不退 血壓過(guò)高者 冠心病心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死者,13,插管技巧,檢查前準(zhǔn)備：明確檢查目的、排除禁忌癥、TTE結(jié)果、血常規(guī)、傳染病指標(biāo)、ECG、禁飲食4h、知情同意書； 局部麻醉、左側(cè)臥位、牙墊； 熟悉設(shè)備操作、檢查探頭功能、處于解鎖位、探頭輕度前屈、沿咽部中線邊吞咽邊推進(jìn)入食管； 探頭應(yīng)恢復(fù)中位后推進(jìn)、后退操作

5、； 檢查結(jié)束后，禁飲食1h,14,TEE常規(guī)操作步驟 （四步）,超聲探頭從門齒到進(jìn)入食道約25-30cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu)，包括 心房、心耳、房間隔、近段升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、近端冠狀動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、近段肺動(dòng)脈和肺靜脈 探頭繼續(xù)深入食道約30cm左右，獲取心臟四腔心切面，可觀察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等結(jié)構(gòu),15,TEE常規(guī)操作步驟（四步）,探頭進(jìn)一步深入距門齒35-40cm時(shí)，此時(shí)得到經(jīng)胃短軸切面，常用于觀察整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)及局部心臟功能 探頭于中間位退回食道，呈現(xiàn)的圖像為胸主動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣上2-3cm的升主動(dòng)脈 、主動(dòng)脈弓

6、、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈、全部胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段,16,探頭的進(jìn)退,將探頭在食管內(nèi)送進(jìn)和撤退，在不同深度觀察到心臟和大血管的短軸切面 探頭進(jìn)退是單平面TEE探頭的主要操作手法 操作手法 從食管上段開(kāi)始逐漸降探頭推進(jìn)時(shí)觀察心臟結(jié)構(gòu) 首先將探頭插入至胃底，逐漸回撤探頭時(shí)觀察心臟結(jié)構(gòu),17,冠脈循環(huán)在食管的不同深度，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭的管體可擴(kuò)大觀察的視野，有利于探查心臟兩側(cè)的結(jié)構(gòu)如左右肺靜脈等 操動(dòng)手柄中的縱切面按鈕，然后將管體逆鐘向和逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，可觀察到心臟的系列長(zhǎng)軸切面 如靜息狀態(tài)下，將管體從患者的左側(cè)向右側(cè)逐漸順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，則可依次觀察到左室的流入道切面、右室流出道長(zhǎng)軸切面、升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面以及上腔靜

7、脈長(zhǎng)軸切面 管體轉(zhuǎn)動(dòng)是雙平面TEE技術(shù)的主要操作手法,管體的轉(zhuǎn)動(dòng),18,在前后方向上的屈曲和左右方向上的屈曲 前后屈三種功能 便于探頭的插入和進(jìn)退 探頭尖端適合患者咽部和食管的解剖結(jié)構(gòu) 保證獲取高質(zhì)量圖像的前提 探頭晶片與食管黏膜貼合不良時(shí)，食管內(nèi)空氣可造成圖像的干擾，向前屈曲可改善探頭與食管黏膜貼合 在同一探頭深度，使尖端從前屈位置逐漸轉(zhuǎn)向后屈位置，可使聲束從上向下弧形掃查心臟結(jié)構(gòu) 側(cè)屈主要功能是觀察與食管長(zhǎng)軸呈一定角度的斜切面 注意：尖端前后和左右屈曲均可造成食管壁壓迫，不應(yīng)保持較長(zhǎng)時(shí)間，以免發(fā)生食管壁損失的并發(fā)癥,尖端的屈曲,19,晶片的旋轉(zhuǎn),僅適用于多平面TEE技術(shù) 探頭在食管內(nèi)保持不

8、動(dòng)，在食管的任一深度，從0-180度轉(zhuǎn)動(dòng)相控陣掃描裝置，可獲得包括單平面、雙平面和斜切面的任意個(gè)掃查平面，不僅可使信息量增多，而且大大減少了患者的痛苦,20,并發(fā)癥,與探頭有關(guān)的并發(fā)癥 與操作有關(guān)的并發(fā)癥 與藥物有關(guān)的并發(fā)癥 檢查中使用的局麻劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑等均具有一定的副作用 嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥，以及加強(qiáng)檢查人員的技術(shù)培訓(xùn)是預(yù)防這些并發(fā)癥的關(guān)鍵,21,總 結(jié),TEE是TTE不可替代的技術(shù)，是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法，心血管疾病中的診斷、心臟外科手術(shù)和麻醉學(xué)中得到廣泛應(yīng)用 為了獲得盡可能多的切面和質(zhì)量滿意的圖像，檢查者應(yīng)熟練掌握探頭的各種操作手法 TEE檢查是一種半創(chuàng)傷性的技術(shù)，嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥，以及加強(qiáng)