1、臨床機械通氣技術,首都醫(yī)科大學附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院 北 京 市 呼 吸 病 研 究 所,機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法,一、歷史,早期階段 負壓通氣階段 正壓通氣階段 正壓通氣是目前最常用的方法,二、應用指征,通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞 換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙 需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止室息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。,具體適應癥,肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、

2、肺栓塞等 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力 胸部外傷或胸部手術后 心肺復蘇。,需行機械通氣的參考指標,呼吸衰竭一般治療方法無效者； 呼吸頻率3540次/分或68次/分； 呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙； 嚴重肺水腫； PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg; PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。 病種不同，需行機械通氣的指標不同 COPD、ARDS、支氣管哮喘、,禁忌癥和相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰 低血容量性休克未補充血容量者 嚴重肺出血 缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 在出現(xiàn)致命性

3、通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥,三、正壓通氣的生理影響（1）,1.對呼吸的影響 a.肺泡通氣量增加 b.肺內(nèi)氣體分布及V/Q比值變化 c.改變氣道肺力學性質(zhì) d.減少呼吸功 2.對心血管功能的影響 a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙 b.肺血管受壓，右心負荷增加 c.心臟大血管受壓類心包填塞，CO下降，SBP下降,三、正壓通氣的生理影響（2）,3.腎臟：排尿減少腎淤血，ADH增加 4.肝臟：血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低；顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。,四、呼吸機（respirator）的基本構(gòu)造和種類,基

4、本構(gòu)造 氣源 氣路控制開關 加溫、加濕裝置 氣道 肺 控 制 系 統(tǒng) 呼氣控制開關 呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能,呼吸機的種類,A.依工作動力不同 手動、氣動、電動 B.依吸呼切換方式不同 定壓、定容、定時 C.依調(diào)控方式不同 簡單、微電腦控制,五、正壓機械通氣的操作方法（一）,呼吸機與患者的連接 鼻/面罩 氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口 氣管切開 候罩,五、正壓通氣的操作方法（二）通氣方式的選擇（1）,吸氣相送氣方式： （1）控制通氣方式 CMV (controlled mechanical ventilation) 容積目標型，壓力目標型 （2）輔助-控

5、制通氣方式 assisted CMV或A-CV （assist-controlled ventilation) 容積目標型，壓力目標型 （3）間歇強制通氣方式 IMV (intermmitant mandatory ventilation) 同步IMV SIMV 容積目標型，壓力目標型,五、正壓通氣的操作方法（二）通氣方式的選擇（2）,吸氣相送氣方式： （4）壓力支持通氣方式 PSV (pressure support ventilation) （5）壓力控制通氣方式 PCV (pressure controlled ventilation) （6）強制（最?。┓昼姎饬客?MMV (mand

6、atory/minimum minute volume ventilation) （7）容量支持通氣方式 VSV (volume support ventilation ),五、正壓通氣的操作方法（二）通氣方式的選擇（3）,吸氣相送氣方式 （8）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVC (pressure regulated volume control) （9）容量保障壓力支持通氣 （volume-assured pressure support ventilation) （10）成比率通氣PAV （proportional assist ventilation） 另有一些結(jié)合方式 SIMV+PSV;吸

7、氣保持/呼氣延遲；嘆氣,五、正壓通氣的操作方法（二）通氣方式的選擇（4）,吸-呼切換方式 壓力，容量，時間，流量切換方式。 反比通氣 IRV (inverse I/E ratio ventilation) 壓力控制反比通氣（PCIRV）的應用。 呼氣末狀態(tài)調(diào)節(jié) （1）呼氣末正壓 PEEP (positive end expiratory pressure) （2）呼氣末負壓 NEEP (negative end expiratory pressure) （3）呼氣末零壓 ZEEP (zero end expiratory pressure),五、正壓通氣的操作方法（二）通氣方式的選擇（5）,吸

8、呼雙相狀態(tài)調(diào)節(jié)： （1）持續(xù)氣道正壓 CPAP (continuous positive airway pressure) （2）壓力釋放通氣 PRV ( pressure release ventilation) 雙時相間歇氣道正壓 BIPAP (biphasic intermittent positive airway pressure,BIPAP),五、正壓通氣的操作方法（二）通氣方式的選擇（6）,一些特殊的機械通氣技術： （1）分側(cè)肺通氣 ILV(independent lung ventilation) （2）液體通氣 LV(liquid ventilation) （3）氣管導管自動

9、阻力補償 （Automatic Tracheal Compensation,ATC） （4）自動變流（AutoFlow） （5）氣管內(nèi)吹氣（Tracheal Gas Insufflation, TGI）,（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值45%； 50%時警惕氧中毒。 （2）潮氣量（Vr）:常略大于自主呼吸潮氣量。 一般按615ml/Kg計；70Kg Vr0.4L或MV6l開始。 （3）呼吸頻率（RR）依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。 常用頻率范圍1220次/分。Vr與RR決定每分鐘通氣量（MV） （4）呼吸時比（I/E）:依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。 常用值為1/2。若吸氣時間呼氣時間，稱

10、反比呼吸。 以上四項為定容方式通氣的基本參數(shù),五、正壓通氣的操作方法（三）呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）,五、正壓通氣的操作方法（三）呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（2）,（5）氣道峰壓（peak airway pressure） 在定壓方式時決定壓力切換值。一般宜小于25cmH2O （6）壓力支持水平（pressure support level） PSV方式下使用。常用值530cmH2O （7）呼氣末壓力值（PEEP或NEEP） PEEP值常在215cmH2O 。使用PEEP后需特別注意對循環(huán)的影響；另 需注意氣壓傷問題。應加強對氣道壓、肺容量、血壓監(jiān)測。 （8）同步觸發(fā)靈敏度（Trigger） 一般置于-1-

11、3cmH2O ；流量觸發(fā)問題。 （9）氣流波形（wave form）:減速波可降低氣道峰壓。,五、正壓通氣的操作方法（三）呼吸機與自主呼吸的對抗的處理,積極尋找原因最為重要 患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。 呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。 呼吸模式和參數(shù)設置不當：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用PEEP，等。 必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。,五、正壓通氣的操作方法（三）,關于人機協(xié)調(diào)的概念 吸氣觸發(fā)協(xié)調(diào) 吸氣流速、氣量協(xié)調(diào) 吸呼切換協(xié)調(diào) 關于可容許性

12、高碳酸血癥 （permissive hypercapnia,PHC）,五、正壓通氣的操作方法（四）人工氣道管理,吸入氣體的加溫加濕問題 吸痰 霧化吸入 氣管內(nèi)滴入 氣囊充放氣 呼吸機管道管理,五、正壓通氣的操作方法（五）通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié),體征變化 血氣監(jiān)測 通氣力學 胸片 氣體代謝分析 肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測 有關推算指標 監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標：氣管導管位置正確；通氣、氧合改善、呼吸循環(huán)協(xié)調(diào) 上機后床邊必須隨時有醫(yī)護人員,五、正壓通氣的操作方法（六）呼吸機的撤離,積極創(chuàng)造撤機條件 準確把握撤機時機 實施一個平衡過渡的技術方案 T管，IMV，PSV，SIMVPSV。 拔管問題,六、正壓機械通