1、心包填塞病例,1,主訴：胸悶、喘憋1周，加重一日,2,一、病例特點(diǎn)：,.中年女性，既往體健。 .半月前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰量較多，黃色粘稠，無痰中帶血，發(fā)熱（未測量），感胸悶氣短，周身不適，乏力，勞動耐力下降，食欲減退，無腹脹及腹瀉，未予治療；近一周來患者出現(xiàn)胸悶、喘憋癥狀，開始以活動后為主，近日于安靜狀態(tài)下即出現(xiàn)胸悶、喘憋癥狀，自感呼吸困難，患者及家屬急就診于我院急診科,3,：查體：T: 37.0 P: 108次/分，R: 33次/分，Bp: 66/39mmHg. 發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性病面容，兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及散在

2、中小水泡音。以前區(qū)無隆起，心尖搏動未見，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝臟未觸及，莫菲氏征陰性，腹部叩鼓音，移動性濁音可疑陽性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢輕度指凹性水腫。,4,輔助檢查（2011-10-7）： 血常規(guī)：WBC: 13.6, RBC: 3.7, HGB: 78, PLT 436. 離子：K: 5.61, Na: 127, CL: 105 積液：中性粒：80%， 粘蛋白試驗(yàn)：+， 有核細(xì)胞數(shù)：1200106/L, 外觀：血性， 細(xì)胞總數(shù)

3、：29000106/L， 比密：1.02， 淋巴細(xì)胞： 20% 凝血：正常 尿常規(guī)：Pr:+, WBC: , WBC鏡檢：400/ul, RBC: 2+, 生化： 白蛋白：29， 總蛋白：66， CHE:2904,5,超聲檢查：見大量心包積液 胸部平掃、肝脾平掃：右肺中葉、下葉、左肺上葉舌段、下葉可見片絮影。心包內(nèi)可見大量液性密度影，雙肺門結(jié)構(gòu)飽滿?？v膈內(nèi)可見多個淋巴結(jié)影，最大者直徑約為13mm. 雙側(cè)胸腔及葉間可見液性密度影。肝脾體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。膽囊體積飽滿。肝下緣、膽囊窩可見液性密度影。腹膜后未見胸膜增大淋巴結(jié)。余未見明顯異常。右腎上極形態(tài)欠規(guī)則。,6,二、鑒別診斷：,1.

4、結(jié)核性心包積液：多見于中青年，部分病人既往有結(jié)核病史，起病多緩慢，常有午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，少數(shù)起病較急，有高熱。X線胸片可見肺內(nèi)結(jié)核病灶。積液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗(yàn)蛋白含量與LDH增高，符合滲出液，于20%病例可找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。 2. 慢性心力衰竭：多有基礎(chǔ)心臟病史，有勞累性呼吸困難，咳嗽、咳粉紅泡沫樣痰等病史。常伴有右側(cè)胸腔積液，強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等治療有效。,7,2011-10-7 11:00 全麻下行心包開窗術(shù)，緩慢吸取積液約700ml, 置20號硅膠管一根引流。HR:86

5、次/分，Bp: 123/72mmHg, SPO2: 100%. 心包積液：未找到抗酸桿菌。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。 心包病理：送檢為纖維組織增生膠原化，間質(zhì)出血，有少許炎細(xì)胞浸潤。,8,心 包 填 塞,9,一、心包病理解剖, 包繞心臟的纖維漿膜囊，分臟壁兩層。 正常時有1030ML液體，起潤滑作用。 正常時超聲不能分辨出心包腔，僅顯示 為明亮的強(qiáng)回聲。 心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大， 能容納較大量的積液。 保護(hù)作用，限制心臟過分?jǐn)U張，有助心房充 盈。,10,二、病因, 結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、 非特異性心包炎、腫瘤、外傷、 尿毒癥、SLE 甲狀腺疾病、急性心梗、 心

6、功能不全。,11,三、心包積液性質(zhì)與病因,漿液性：充血性心衰、低蛋白血癥等 纖維性：細(xì)菌性、結(jié)核性心外膜炎、膠原性疾 病、急性心肌梗死、尿毒癥、醫(yī)源性 出血性：醫(yī)源性（心臟手術(shù)、心導(dǎo)管）、急 性心肌梗死、腫瘤。 化膿性：化膿性感染并有多房局限性粘連 膽固醇性：甲減、結(jié)核、風(fēng)濕性,12,四、血流動力學(xué), PE 心包腔壓力上升右心回流受阻 心室舒張充盈受限心充盈量急劇下降 心排量減少收縮壓下降休克、脈壓 差縮小，奇脈（吸氣時回流量少，血壓 明顯下降）,13,五、轉(zhuǎn)歸, 吸收 維持不變 縮窄性心包炎 心包填塞（與心包積液量不成正比）,14,六、超聲表現(xiàn),等級 ML 液體寬度 部位 微量 3050 23MM 房室溝 少量 50200 5MM 左室后壁 中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁 大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁,15,六、超聲表