1、壓力性損傷與失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理進(jìn)展,壓力性損傷分期： 1期（stage 1）,可逆的，做好評(píng)估，制定有效的防護(hù)措施 防止受壓，促進(jìn)血運(yùn)，合理使用護(hù)理產(chǎn)品：透明貼、水膠體敷料，泡沫敷料。 治療目的：減少受壓和摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛。 選用半透明敷料3-7天換藥或敷料脫落及時(shí)更換。,壓力性損傷分期： 2 期（stage 2）,表皮和部分真皮缺損。 淺表開(kāi)放潰瘍，周圍無(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較 干燥。 一個(gè)完整的或破裂的血清學(xué)水皰 粉紅色傷口床（創(chuàng)面） 無(wú)腐肉 與失禁相關(guān)性皮炎、 或表皮脫落等相鑒別。,壓力性損傷分期： 2期（stage 2）,小水泡（直徑5mm）:減少摩擦，預(yù)防感染，可任其自

2、行吸收。選用水膠體、泡沫敷料。 大水泡（直徑 5 mm）：消毒抽水透明貼、水膠體、泡沫敷料。 真皮層破損：生理鹽水清洗待干水膠體、泡沫、藻酸鹽敷料。,壓力性損傷分期： 3 期（stage 3）,全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及。 傷口床有壞死組織或腐肉、潛行或竇道。 深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期壓力性損傷，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。,壓力性損傷分期： 4 期（stage 4）,全層皮膚組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露，顯露或探及外露的骨骼或肌腱。 傷口床可覆蓋腐肉或

3、焦痂，常伴有潛行和竇道。 此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。,壓力性損傷分期： 深部組織損傷（Suspicious Deep Tissue InjurySDTI）,局部皮膚完整，可能出現(xiàn)顏色如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷。 受損區(qū)域軟組織可有疼痛、硬結(jié)、滲出、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。,壓力性損傷分期：深部組織損傷（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）,及時(shí)去除病因（壓力和剪切力） 做好評(píng)估，制定有效的防護(hù)措施 及時(shí)、有效的全面宣教 防止受壓，預(yù)防加重。,壓力性損傷分期：不可分期（unstageable）,缺損涉及組織全層，潰瘍被

4、腐肉（包括黃色、黃褐色、 灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。 無(wú)法確定實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，可確定深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。 注意：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。,傷口的評(píng)估 鼓勵(lì)患者參與,3期、4期、不可分期壓瘡的治療方案,TIME原則 護(hù)場(chǎng)理論 用于相對(duì)“復(fù)雜” 創(chuàng)面的處理。,TIME原則,T軟組織的處理（清創(chuàng)） I-控制感染和炎癥 M-濕潤(rùn)平衡 E-傷口邊緣,TIME原則T軟組織的處理（清創(chuàng)）,傷口清創(chuàng)是最基本的處理原則 評(píng)

5、估-失活組織和傷口特性 引流壞死滲出物，保證創(chuàng)面清潔 方法： 外科清創(chuàng)和銳器（刀片刮除） 保守外科清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)使用水合和保濕敷料 機(jī)械清創(chuàng)加壓沖洗 化學(xué)性清創(chuàng)含碘產(chǎn)品 生物學(xué)清創(chuàng) 酶使用酶劑促進(jìn)壞死組織、纖維組織 溶解,TIME原則I-控制感染和炎癥,感染嚴(yán)重膿液較多時(shí)：含碘敷料和利凡諾紗條引流 中度至輕度感染時(shí)選擇銀離子敷料。 傷口難愈合時(shí)達(dá)4周以上？ -傷口生物膜存在 傷口細(xì)菌生物膜MARSA（0.01純次氯酸） 必要時(shí)全身抗感染治療 傳統(tǒng)的防腐劑（如雙氧水、EUSOL）因有細(xì)胞毒性作用不推薦使用 局部甲硝唑凝膠用于治療真菌感染的傷口 莫匹羅星，特殊的局部抗菌藥，沒(méi)有全身刺激。,TIME

6、原則M-濕潤(rùn)平衡,保持傷口恒定的溫濕度利于傷口愈合 傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境 過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子的正?；顒?dòng)）,TIME原則M-濕潤(rùn)平衡,滲液管理選擇合適的敷料，促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡 少量： 泡沫敷料、滲液吸收貼 大量滲液傷口： 1.造口袋收集滲液 2.NPWT:負(fù)壓引流,TIME原則M-濕潤(rùn)平衡,潛行傷口： 徹底清創(chuàng) 選擇合適的敷料：藻酸鹽、藻酸鹽銀 離子+泡沫敷料（棉墊） 外科治療：皮瓣移植,TIME原則E-傷口邊緣,傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和在修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂 肉芽過(guò)度生長(zhǎng)也會(huì)影響上皮化，需去除誘發(fā)因素（最常見(jiàn)的是菌群失調(diào)

7、和創(chuàng)傷） 變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào),IAD的定義與分級(jí)失禁相關(guān)性皮炎IAD（incontinence-associated dermatitis）,暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會(huì)陰部位。 不僅會(huì)導(dǎo)致患者的不適，而且治療困難較大、費(fèi)用較高。,IAD的定義與分級(jí),皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)模型,健康的皮膚pH值為4-6，調(diào)節(jié)皮膚上的常居菌；酸性PH值可確保角質(zhì)層結(jié)合和屏障功能達(dá)到最佳狀態(tài)。 正常皮膚毛細(xì)血管承受的壓力 2.14.4kPa,PI的危險(xiǎn)因素與病理生理,PI的危險(xiǎn)因素與病理生理,PI的危險(xiǎn)因素與病

8、理生理,剪貼力 由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，是 由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密貼關(guān)系。,2020/8/28,25,可編輯,PI的危險(xiǎn)因素與病理生理,IAD的危險(xiǎn)因素與病理生理,危險(xiǎn)因素： 失禁 失禁頻繁發(fā)作 使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品 皮膚狀況差 移動(dòng)能力受限 認(rèn)知能力降低 個(gè)人衛(wèi)生無(wú)法自理 疼痛 體溫升高 藥物 營(yíng)養(yǎng)狀況差 嚴(yán)重疾病 ,IAD的危險(xiǎn)因素與病理生理,壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 1.當(dāng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，認(rèn)識(shí)到其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用臨床判斷。 警告：評(píng)估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具。 2.使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，選擇工具應(yīng)該適用該人群

9、，是有效而可靠的。 3.經(jīng)驗(yàn)證“Braden”適用于綜合醫(yī)院及老年患者,失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,臨床鑒別,IAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥 “由表及里”的損傷 浸漬和摩擦是主要原因 通常發(fā)生在外陰、臀部、腹股溝和大腿內(nèi)側(cè) 淺表彌漫性損傷、邊界不清晰 PI: 局部皮膚及皮下組織缺血性損傷 “由里及表”的損傷 壓力和剪切力是主要的原因 通常發(fā)生在骨隆突部位 會(huì)出現(xiàn)局部深層的損傷,臨床鑒別,PI的皮膚評(píng)估及評(píng)估工具,進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（1/4） 對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估 入院后8小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估 作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分 根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，

10、持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估 患者出院前評(píng)估 1.1 當(dāng)患者全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻率 1.2 記錄歷次全面皮膚評(píng)估的結(jié)果,PI的皮膚評(píng)估及評(píng)估工具,進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（2/4） 經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無(wú)紅斑 鑒別出紅斑的原因與范圍 使用指壓法或壓床板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白或不可變白 指壓法將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況 透明壓瘡板法使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象,PI的皮膚評(píng)估及評(píng)估工具,進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（3/4） 每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變 對(duì)膚色較深的患者

11、（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)， 要優(yōu)先評(píng)估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變 每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局限性疼痛的評(píng)估,PI的皮膚評(píng)估及評(píng)估工具,進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估（4/4） 對(duì)于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次， 查看組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷 對(duì)于易發(fā)生體液流動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者， 在皮膚器械接觸區(qū)進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。,PI的皮膚評(píng)估及評(píng)估工具,1.使用有效而可靠的壓瘡評(píng)估量表來(lái)評(píng)估愈合過(guò)程。壓瘡愈合量表（PUSH） 2.利用臨床判斷來(lái)評(píng)估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)。 3.考慮使用初始的和隨后的一系列照片來(lái)監(jiān)測(cè)壓瘡隨時(shí)

12、間推移的愈合過(guò)程。 照片不可替代床旁評(píng)估，但可用作實(shí)用的記錄方式。若使用這種方法，應(yīng)對(duì)照相技術(shù)和設(shè)備做標(biāo)準(zhǔn)化處理，以確保準(zhǔn)確記錄壓瘡狀況，并可對(duì)不同時(shí)間的照片做出比較。,IAD的皮膚評(píng)估與評(píng)估工具,皮膚評(píng)估 評(píng)估時(shí)間：所有大、小便失禁的患者應(yīng)每天至少進(jìn)行一次皮膚評(píng)估， 或可根據(jù)失禁的發(fā)生頻率及患者的IAD危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整 評(píng)估部位：會(huì)陰、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下 腹和皮膚褶皺（腹股溝、大腹部血管翳下方等） 評(píng)估內(nèi)容：主要評(píng)估皮膚有無(wú)顏色、溫度、硬度改變，有無(wú)浸漬、 紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細(xì)菌性皮膚感染的跡 象，有無(wú)燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感,IAD的皮膚評(píng)估

13、與評(píng)估工具,IAD評(píng)估工具 1.IAD干預(yù)工具：區(qū)分出輕度、中度、重度IAD以及合并真菌感染，同時(shí)也給出 了不同程度IAD的護(hù)理措施。 2.直腸周圍皮膚評(píng)估工具：評(píng)估IAD的嚴(yán)重程度。 3.失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀況評(píng)估表：依據(jù)皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅等級(jí)以及糜爛深度進(jìn)行嚴(yán)重等級(jí)評(píng)估，總分越高表示IAD越嚴(yán)重。 4.失禁相關(guān)性皮炎皮膚損傷評(píng)估量表：2014年修訂，共14個(gè)條目，評(píng)估IAD易發(fā)生的14個(gè)區(qū)域。其嚴(yán)重程度采用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分056分，分值越 高，表明局部皮膚損傷越嚴(yán)重。識(shí)別、評(píng)估IAD嚴(yán)重性，有效、可靠的評(píng)估工具。,PI的預(yù)防及處理,PI的預(yù)防及處理,IAD的預(yù)防及處理,IA

14、D的預(yù)防及處理,IAD的預(yù)防及處理結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案（1） 清潔,及時(shí)清洗！ 1.力度溫和，盡量減少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮膚；避免普通（堿性）肥皂； 2.選擇溫和的pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗液或含有清洗液的濕巾（專門設(shè)計(jì)用于失禁護(hù)理）； 3.可能的話使用一塊柔軟的一次性的無(wú)紡布； 4.清洗之后若有必要?jiǎng)t用溫和的方式使皮膚變干 5.清洗頻率：失禁時(shí)清洗皮膚的理想頻率尚未確定，應(yīng)依據(jù)失禁的 程度而定,建議至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮膚。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)IAD患者實(shí)施每6個(gè)小時(shí)1次的皮膚清洗和保護(hù)的效果優(yōu)于12小時(shí)1次。 保持皮膚干燥、保持通風(fēng),IAD的預(yù)防及處理 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案（2） 保護(hù),方法：清洗之后，可用皮膚保護(hù)劑涂抹皮膚以達(dá)到預(yù)防和治療IAD的效果。若出現(xiàn)IAD，皮膚保護(hù)劑的使用可在角質(zhì)層與潮濕或刺激物之間形成保護(hù)層，還能加快皮膚修復(fù)。 頻率：關(guān)于使用保護(hù)劑涂抹皮膚的頻率，國(guó)內(nèi)有研究顯示 每8小時(shí)1次與每12小時(shí)一次效果無(wú)差別。,IAD的預(yù)防及處理,理想的預(yù)防和處理IAD的用品特點(diǎn) ： 臨床