1、兒童哮喘的聯(lián)合治療,上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 俞善昌 2007.10.19,張泓宇 男 9歲 2007.1.15 從南通來就診 主 訴: 間歇咳喘半年余. 近半年來,每當(dāng)奔跑/吃冷飲后出現(xiàn)陣咳/喘息共4次, 咳/喘時(shí)去醫(yī)院霧化吸入”普米克令舒+博利康尼溶液” 36次就能緩解. 既往史: 出生后半歲時(shí),因發(fā)熱咳嗽三天,氣急喘息一天,住入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院, 診為”毛支炎”治療(不詳)10天癥狀消失后出院. 2歲時(shí),因”ARI”出現(xiàn)喘息2次,診為”喘支炎”治療2周后出院. 未給任何”抗喘藥”帶回治療.平素喜揉眼,挖鼻,時(shí)有清喉音. 4歲后哮喘反復(fù)發(fā)作,用必可酮/萬托靈氣霧劑吸入治療有效, 半年后自動(dòng)停止吸藥

2、,每當(dāng)奔跑時(shí)仍有咳嗽,但未喘. 6歲入學(xué)后上體育課就會(huì)陣咳/喘息,延醫(yī)給吸入”普米克-都保 奧克斯-都?？?喘很快緩解,吸入1年后又自動(dòng)停止吸藥,改服 中藥,但在季節(jié)轉(zhuǎn)換或吹冷空調(diào)時(shí)又晨咳/夜咳,但未喘. 診斷為咳嗽變異型哮喘,病 例 討 論,過敏史: 患兒1歲內(nèi)有”濕疹”史.2歲后當(dāng)?shù)蒯t(yī)生曾診為”過敏性 鼻炎”，其母有”過敏性鼻炎”史 查 體: 一般情況好,身高129cm,體重28.5kg,黑眼圈(+), 兩肺滿布哮嗚音,輔 檢: 1. 肺功能：FEV1 68.2%, PEF 52.4% 2. 可逆試驗(yàn)：吸入萬托林15min后,兩肺哮嗚音明顯減少, FEV1 185 %, PEF 88.0%

3、 3. 過敏原試驗(yàn)：屋塵蹣+,粉塵蹣+,貓+. 4. cACT測 試：兒童哮喘控制測試: 17 (屬未控制) 5. 血檢測：Eos 1.10 x109/L, ECP 24.10ug/L 6. X線胸 片：兩肺過度充氣,中,內(nèi)側(cè)帶紋理增粗. 診斷: 支氣管哮喘：未控制 治療: 信必可都保：起始周 80/4.5ug, Tid, 吸入 第 4周 80/4.5ug, Bid, 吸入 至今12周 80/4.5ug, Bid, 吸入,病 例 討 論,病 例 討 論,問題1: 治療毛細(xì)支氣管炎是否需要用吸入激素進(jìn)行早期干預(yù)？ 1.是2.否,病 例 討 論, 毛支炎: 及早吸入激素有好處,RSV-毛細(xì)支氣管炎

4、患兒霧化吸入激素后對(duì)哮喘發(fā)生的影響 平均年齡 2.6 月(0-5)，2 年隨訪結(jié)果,問題2: 哮喘性支氣管炎2次能否診斷為哮喘？ 1.能 2.不能,病 例 討 論,哮喘的發(fā)病開始于兒童嬰兒喘息3次可確診嬰兒 哮喘 - 早診斷 嬰兒哮喘病變輕,尚處于功能性改變(可逆)階段,早治療比晚治療預(yù)后 更好 - 早治療 嬰兒哮喘急性期不及時(shí)治療,可使炎癥更趨明顯,發(fā)展成結(jié)構(gòu)性改變(不可逆)階段或氣道重塑 - 早預(yù)防, 喘支炎: GINA主張”抓三早”,問題3: 支氣管哮喘是否應(yīng)該按照GINA進(jìn)行規(guī)范化治療？ 1.是2.否,病 例 討 論,布地奈德酯化作用的結(jié)果,延長局部作用時(shí)間可以一天一次, 哮喘: GI

5、NA治療原則:長期,持續(xù),規(guī)范,個(gè)體化,提高氣道的選擇性增強(qiáng)療效，減少副作用,1. 2 agonist 分類法,微動(dòng)力學(xué)彌散理論,Anderson., Life Sci 1993,親水的生物相,細(xì)胞膜上的 2受體,沙丁胺醇 高親水性 作用時(shí)間短 快速起作用,福莫特羅 中度親脂性 作用時(shí)間長 快速起作用,沙美特羅 高親脂性 作用時(shí)間長 起效慢,親脂的生物相,親水/親脂的雙相, 哮喘: GINA治療原則:長期,持續(xù),規(guī)范,個(gè)體化,問題4: 咳嗽變異型哮喘是否要按哮喘來治療？ 1.是 2.否,病 例 討 論,兒童哮喘的聯(lián)合治療,第四章.哮喘管理和預(yù)防 第三節(jié).哮喘的評(píng)估，治療和監(jiān)測,達(dá)到控制的治療級(jí)

6、別/第三級(jí)： 緩解藥加一到兩種控制藥（60頁）,如果一種聯(lián)合吸入裝置中含有 福莫特羅和布地奈德，則可以 同時(shí)用于哮喘的維持和緩解治療， 已證實(shí)可以減少成人和青少年哮喘 的急性發(fā)作并提高哮喘的控制率， 并且使用的藥物劑量相對(duì)較低。 （A級(jí)證據(jù)）,GINA 2006, page 60,皮質(zhì)激素與 2受體激動(dòng)劑的相互作用,糖皮質(zhì)激素受體,2-腎上腺能受體,2受體激動(dòng)劑,支氣管舒張,皮質(zhì)激素,抗氣道炎癥,Replaced by, 哮喘: GINA治療原則:長期,持續(xù),規(guī)范,個(gè)體化,布地奈德 -福莫特羅,控制劑 布地奈德 抗炎效應(yīng),控制劑 福莫特羅 持續(xù)支氣管舒張效應(yīng),按需使用 福莫特羅 快速起效的癥狀

7、緩解效應(yīng) 數(shù)分鐘,按需使用布地奈德 快速起效的抗炎效應(yīng) 1-2 小時(shí),信必可單劑吸入治療,哮喘治療的進(jìn)展,每天使用的藥物(維持或緩解),ICS + LABA + prn SABA,固定劑量布地奈德-福莫特羅 + prn 布地奈德-F福莫特羅,傳統(tǒng)方法,信必可SMART,Gibson et al.ERJ 2005, CVA: 咳嗽變異型哮喘的本質(zhì),還是哮喘應(yīng)按哮喘治療,信必可維持緩解治療可減少 哮喘患兒急性發(fā)作次數(shù),Individual patients with exacerbations requiring medical intervention,0,Symbicort + SABA =

8、330 events,280,200,120,40,3,6,9,12,15,19,23,27,31,35,39,43,47,51,55,4 x BUD + SABA = 294 events,Weeks since randomisation,0,280,200,120,40,3,6,9,12,15,19,23,27,31,35,39,43,47,51,55,Symbicort SIT = 160 events,0,3,6,9,12,15,19,23,27,31,35,39,43,47,51,55,280,200,120,40,reduction vs both groups; p0.001,一個(gè)裝置-都保,-,二種藥物,-,三種效能,布地奈德 福莫特羅,快速緩解 長久抗炎 完全控制,以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療目標(biāo),06-GINA哮喘管理 強(qiáng)調(diào)必須圍繞 哮喘臨床控制 這一新目標(biāo)展開, 起始/調(diào)整治療時(shí), 原則上以病人的 哮喘控制水平 為基礎(chǔ)的