1、冠造和PCI的基本知識,北陸藥業(yè)市場部 曹英旭,什么是冠狀動脈造影？,冠狀動脈造影歷史,1929年，Werner Forssmann完成首例心導(dǎo)管術(shù) 1941年，Cournand和Richards首次將心導(dǎo)管術(shù)用于診斷，測定心排血量，心導(dǎo)管術(shù)的安全性得到證實 1956年，F(xiàn)orssmann, Cournand和Richards獲諾貝爾獎 1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導(dǎo)管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影開始 1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985

2、）和Amplatz分別設(shè)計出冠脈造影專用導(dǎo)管 ,Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.,冠狀動脈造影歷史,F. Mason Sones (1919-1985 ),1958年，Sones完成首例選擇性冠狀動脈造影,冠狀動脈造影歷史,Melvin P. Judkins (1922-1985 ),1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）設(shè)計出冠脈造影專用導(dǎo)管,冠狀動脈造影提供的信息,冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD 冠狀動脈畸形：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺 評價心外膜冠狀動脈血流： TIMI血流分級 評價心肌灌注情況

3、：TMPG 決定是否或能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度 評價血運重建風(fēng)險：病變評分等 血運重建隨訪：有無再狹窄等 ,Seldinger穿刺,股動脈入路 橈動脈入路,心導(dǎo)管檢查：注射器和管路連接,心臟冠脈解剖,左冠狀動脈（LCA） 左主干（LM） 前降支（LAD） 回旋支（LCX） 右冠狀動脈（RCA）,冠狀動脈血管,冠狀動脈血管造影系統(tǒng),心導(dǎo)管檢查：冠狀動脈造影,Arterial Anatomy,Left Coronary Artery Right Anterior Oblique RAO 30,Arterial Anatomy,Right Coronary Artery Left Ante

4、rior Oblique 45o,冠狀動脈造影讀片,冠狀動脈分段與命名,ACC/AHA, 1975.,冠狀動脈造影讀片,冠狀動脈分段與命名,ACC/AHA, 1975.,病變血管支數(shù),冠狀動脈造影讀片,單支病變 多支病變 雙支病變 三支病變 左主干病變 左主干病變,ACC/AHA Guidelines, 1999.,根據(jù)LAD, LCX, RCA和LM是否存在目測直徑狹窄50%的狹窄血管支數(shù)分類,幾個概念,常用的冠造體位：左冠：肝位，右前斜肩位，頭位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜頭位 造影下冠狀動脈粥樣硬化的界定：狹窄程度50；介入治療的程度：一般70%(左主干或不穩(wěn)

5、定病變可放寬至50） 血流：TIMI分級：0，1，2，3,TIMI分級指標評價冠狀動脈狹窄程度 0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。級，部分對比劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈。級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，對比劑消除慢。級，冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。,什么是TIMI分級？,看幾個冠造片子,冠狀動脈肌橋,收縮期,舒張期,冠造的適應(yīng)征,CCS分級級，無創(chuàng)檢查提示中大面積心肌缺血（負荷或靜息）或從事高危職業(yè) CCS級，藥物治療效果不好或惡化或曾經(jīng)發(fā)生過心原性猝死或持續(xù)性室速 臨床癥狀和客觀檢查無法確診，需要明確診斷的 UA/NSTEMI應(yīng)盡早或

6、急診行冠造 STEMI12小時內(nèi)或雖然超過12小時但是血流動力學(xué)或心電學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)急診冠造,冠造的并發(fā)癥,死亡：發(fā)生率0.1 急性心肌梗死：發(fā)生率0.05-0.07 心律失常：多為一過性；室顫：多發(fā)生于右冠造影時；房撲、房顫：多與心臟基礎(chǔ)疾病有關(guān)；竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯：多見于右冠造影時 栓塞：發(fā)生率0.07 外周血管并發(fā)癥：出血，血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺，夾層動脈瘤 過敏 血管迷走反射：發(fā)生率3-5 器械相關(guān)的并發(fā)癥：打折、斷裂 造影劑腎病,冠狀動脈介入治療（PCI),最常用：PTCA-經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊擴張成形術(shù) STENTING支架置入術(shù) 其他：定向旋切，旋磨，血管內(nèi)短程放療,心臟介

7、入診治技術(shù)發(fā)展,第一次心導(dǎo)管檢查：Forssman，1929年 第一次冠狀動脈造影：1959年，Sones等 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等 2001年：美國的PCI數(shù)量達70萬例以上。,國內(nèi)90年代后發(fā)展較快，目前每年P(guān)TCA/Stent數(shù)量為20000例左右。,Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions,PTCA （Percutaneous Transluminal Angioplasty）,1. Diagnose and Cross Lesion with G

8、uide Wire （導(dǎo)絲）.,2. Cross Lesion with Deflated Balloon Catheter.,3. Inflate the Balloon at 4-12 Atm .,4. Remove Balloon Catheter Post PTCA Angiogram.,PTCA過程示意圖：,PTCA過程示意圖：,Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions,STENTING (冠狀動脈支架植入術(shù)）,1. Pre-Stent PTCA.,2. Stent Catheter Positioned.,3. Ballo

9、on and Stent Inflated at 8-18 Atm.,4. Remove Catheter Post-Stent Angiogram.,PCI最理想的適應(yīng)證,穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作 運動ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)， 冠脈單支病變、特別是近端非開口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變 心功能良好,PTCA/stent最理想的適應(yīng)證:示例,RCA中段孤立病變,對最理想適應(yīng)證的患者,PCI的成功率在95%以上 與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PCI在術(shù)后6個月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛癥狀,PCI的擴大適應(yīng)證,1. 多支、單支

10、多處病變 2. 開口或分叉病變 3. 近期完全閉塞病變 4. 介入治療術(shù)后再狹窄病變 5. 孤立的靜脈橋狹窄病變 6. 有保護的左主干病變,多支,分叉,LM末端,RCA全閉,Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions,多個支架植入示意圖：,多支病變介入治療對策,正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則： 從病變血管角度先罪犯血管后其他血管; 從病變程度角度先狹窄重后狹窄輕、先 全堵病變后狹窄病變.,多支病變介入治療對策,正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則： 從血管供血范圍角度先供血范圍大的 后供血范圍小的; 從有側(cè)支血供角度先受血血管后供血 血管.,

11、多支病變介入治療對策,正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則： 從一支病變血管角度先狹窄重處后 狹窄輕處、先遠端后近端 從病變涉及分支角度先主干血管后 分支血管.,多支病變介入治療對策,手術(shù)（PCI）原則的具體應(yīng)用： 穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛：基本 按原則進行; 急性心肌梗死：只做與梗死相關(guān)的血管;,冠脈介入治療的并發(fā)癥,冠脈痙攣 冠脈夾層 急性冠脈閉塞 支架內(nèi)血栓 冠脈穿孔 其余同冠造,冠造及介入治療的并發(fā)癥的處理,量大的出血、皮下血腫、腹膜后血腫： 監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血色素， 加快補液必要時輸血， 必要時停阿司匹林、波立維、低分子肝素（一定要慎重！因為支架內(nèi)血栓形成同樣是致命的！） 小量的出血、皮下血腫不需特殊處理,冠造及介入治療的并發(fā)癥的處理,迷走反射： 預(yù)防：充分麻醉，消除病人緊張情緒，保 證足夠的入量 治療：及早發(fā)現(xiàn)苗頭，迅速處理（阿托品，多巴胺，快速補液，適當減壓） 多巴胺可適當多用一段時間,介入術(shù)后再狹窄,機制：內(nèi)膜增生，血管彈性回縮，血管重構(gòu) 發(fā)生率：金屬裸支架30左右，藥物洗脫支架8作用 時間：多在介入治療后1年或半年內(nèi)發(fā)生 臨床表現(xiàn)：心