1、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),子宮肌瘤是生育期婦女最常見的疾病，臨床癥狀包括子宮不正常出血、繼發(fā)貧血、盆腔壓迫癥狀和疼痛、生殖功能障礙等，嚴(yán)重影響廣大婦女的健康。,概述,是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多見于3050歲的婦女，發(fā)生率為2030%。傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，所以在臨床應(yīng)用越來越廣泛。,生理解剖,子宮位于小骨盆腔內(nèi)，分底、體、頸三部分，呈倒梨形，子宮體兩上角與輸卵管相通，下方經(jīng)內(nèi)口與頸管部管道相連。子宮居于膀胱和直腸之間，子宮頸兩側(cè)則為子宮動(dòng)、靜脈及輸尿管終末端。 子宮借盆膈、尿生殖膈及其周圍結(jié)締組織來固定，同時(shí)也為腹膜形成的韌帶所

2、支持，使子宮呈前傾及前屈位。,子宮主要韌帶,子宮闊韌帶：限制子宮的主要韌帶，可限制子宮向左右兩側(cè)移動(dòng)。內(nèi)有子宮動(dòng)、靜脈輸卵管、神經(jīng)、淋巴等。 子宮主韌帶：位于盆底與子宮闊韌帶之間向下附著于盆膈上筋膜。此韌帶可固定子宮頸，防止子宮脫垂。,子宮主要韌帶,子宮圓韌帶：為一對(duì)扁索狀韌帶，全長(zhǎng)1012cm，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成。起于子宮兩側(cè)外角，止于大陰唇皮下。它是維持子宮前傾的主要結(jié)構(gòu)。 子宮骶韌帶：從子宮頸兩側(cè)向后，向直腸兩側(cè)止于第23骶椎，其作用為后牽子宮頸，以維持前屈位。,根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位分類,1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于肌壁間，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時(shí)多為此類肌瘤，故最常見，約占6

3、070%。 2.漿膜下肌瘤：肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20%。如突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。,根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位分類,3.粘膜下肌瘤：肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10%15%。此瘤可使子宮腔琢漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。 4.子宮頸肌瘤（較少見）：肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。,適應(yīng)癥,子宮漿膜下肌瘤。肌瘤最大直徑10cm。 單個(gè)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑4cm，但10cm。 多發(fā)肌瘤者肌

4、瘤數(shù)量10個(gè)。 有中期妊娠流產(chǎn)史的繼發(fā)不孕病人。 有子宮肌瘤的不孕不育癥病人包括習(xí)慣性流產(chǎn)者。 因肌瘤導(dǎo)致出血性貧血的希望保持生育能力的病人。 術(shù)前以除外肌瘤惡變的可能。,禁忌癥,子宮有惡性腫瘤之征兆。 妊娠子宮。妊娠期子宮、盆腔出血，術(shù)中出血多；妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)后易形成血栓及栓塞。 直徑3cm的多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多樣性“碎石樣”小肌瘤，術(shù)中探查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，容易遺漏。 多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤數(shù)量超過10個(gè) 瘤體過大，影響術(shù)野暴露，一般認(rèn)為超過12cm或子宮體積超過妊娠16周大，不宜手術(shù)。,物品準(zhǔn)備,腹腔鏡及配套光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、CO2氣腹裝置、腹包、手術(shù)衣、1-

5、0可吸收縫線、生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、碘伏、酒精、手消毒液、手套、鏡套、腔鏡附件、4#絲線、輸血器、吸引器管及其裝置,2020/9/14,15,可編輯,麻醉方式,全麻氣管插管,手術(shù)體位,患者仰臥，頭低腳高15-30，膀胱截石位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿。,建立氣腹,臍輪上緣或下緣切開皮膚1cm，遞布巾鉗2把置入10mm套管，連接氣腹，置入30鏡頭。檢查腹腔。 CO2氣腹壓維持12-14mmhg。,于恥骨聯(lián)合上偏左3-4cm，做一切口，置10mm穿刺套管。兩側(cè)下腹（相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平）做切口，置入5mm穿刺套管。 遞無損傷抓鉗、2把分離鉗、電勾,電勾切開肌瘤表面漿肌層，分離肌瘤包膜，分離鉗抓住子宮肌瘤并頓性分離，完整分離剔除出瘤體。,修復(fù)子宮創(chuàng)面,遞1-0可吸收線，持針器縫合創(chuàng)緣。根據(jù)創(chuàng)面大小將縫線剪適當(dāng)長(zhǎng)度，便于縫合。,置入粉碎裝置，用大抓鉗抓住肌瘤將瘤體粉碎后取出,檢查盆腔內(nèi)有無臟器損傷或出血，遞分離鉗協(xié)助檢查，電凝止血。遞輸血器沖腹腔，吸引器吸凈腹腔血塊和沖洗液。 放置引流管，連接引流袋。4#線，大皮針固定。,