1、原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）,廣東醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科,主 要 內(nèi) 容 一、概述 二、病因和發(fā)病機制 三、病理和分類 四、臨床表現(xiàn) 五、實驗室檢查 六、診斷 七、鑒別診斷 八、治療,一、概述 原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤 臨床表現(xiàn)隱匿或復(fù)雜多樣：咳嗽、咯血、 胸痛、發(fā)熱 早期診斷率低 預(yù)后差 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高治愈率、 存活率,二、病因 未明確 目前公認(rèn)與以下因素有關(guān) （一）吸煙： 18090%的男性肺癌與吸煙有關(guān) 2致癌物質(zhì)：3,4苯并芘等 3. 病理學(xué)改變（磷狀上皮化生、核異形變) 4被動吸煙也容易引起肺癌,（二）職業(yè)致癌因子：砷

2、、石棉、氡、鈷、鈾、 鐳、煤焦油等 （三）大氣污染（環(huán)境污染） （四）電離輻射 （五）飲食與營養(yǎng)（VitA、胡蘿卜素缺乏） （六）其他： 1. 慢性肺部疾?。篊OPD、支擴、肺結(jié)核 2. 遺傳因素：癌基因活化、抑癌基因失活 3. 病毒感染 4. 宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失 調(diào)、營養(yǎng)狀況,三、病理和分類 （一）解剖部位分類： 中央型 周圍型,I級支氣管 (主支氣管),II級支氣管 (葉支氣管),III級支氣管 (段支氣管),中央型肺癌,周圍型肺癌,細(xì)支氣管肺泡癌,（二）組織細(xì)胞學(xué)分型： 1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占80 鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌（巨細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌）、其他（腺鱗癌、 類癌

3、、肉瘤樣癌、唾液腺型癌） 2. 小細(xì)胞肺癌（SCLC）占20 燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、 復(fù)合燕麥細(xì)胞型,四、臨床表現(xiàn) （一）局部癥狀：咳嗽、咯血、氣短、喘鳴、胸痛 （二）全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、惡液質(zhì) （三）肺外表現(xiàn)（副癌綜合征） 1骨骼系： (1) 杵狀指 (2) 肥大性骨關(guān)節(jié)病,2異位內(nèi)分泌綜合征： 促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）庫欣綜合征 甲狀旁腺素（PTH） 促性腺素 男性乳房肥大 抗利尿素低Na+，全身水腫 5羥色胺類癌綜合征（皮膚潮紅，哮喘， 心動，腹瀉） 胰島素低血糖反應(yīng),3神經(jīng)肌肉綜合征 肌無力、小腦性運動失調(diào)、 多發(fā)性周圍性神經(jīng)炎等 4皮膚改變 硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎 5. 凝血

4、系統(tǒng)異常 栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC,（四）肺癌外侵 1聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng) 2膈肌麻痹和呃逆：壓迫膈神經(jīng) 3 吞咽困難：侵犯或壓迫食管 4心律失常、心包積液：侵犯心包 5胸腔積液：侵犯胸膜 6. 心率加快：侵犯迷走神經(jīng),7上腔靜脈壓迫綜合征： 侵犯縱膈壓迫上腔靜脈，引起頭面部、 頸部和上肢水腫、胸前部瘀血和V曲張 8何納氏綜合征（Horners Syndrome）： 壓迫頸交感節(jié)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼 瞼下垂，眼球內(nèi)陷，患側(cè)無汗和感覺異常,9臂叢神經(jīng)壓迫征：壓迫臂叢引起腋下、 上肢火灼樣痛，感覺異常，手部肌肉 營養(yǎng)性萎縮 （五）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 如肝、腦、骨、腎、骨骼、淋巴結(jié)，可引起

5、相應(yīng)癥狀,五、輔助檢查 （一）胸部X線檢查： 1直接征象（癌腫本身的征象） (1)浸潤與團(tuán)塊影 中央型： 周圍型： (2) 癌性空洞： (3)肺泡細(xì)胞癌,2間接征象 (1) 局限性肺氣腫、肺不張 (2) 阻塞性肺炎 (3) 胸腔積液 (4) 癌性淋巴管炎,3轉(zhuǎn)移征象 (1) 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大 (2) 多發(fā)性肺部球形病灶 (3) 骨質(zhì)破壞 (4) 膈肌麻痹 (5) 胸腔積液,（二）CT （三）MRI （四）單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT） （五）正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET） （六）脫落細(xì)胞檢查 （七）纖維支氣管鏡檢查 （八）活組織檢查 （九）腫瘤標(biāo)記物檢查 （十）胸腔鏡，縱隔鏡 （

6、十一）開胸檢查,六、診斷和鑒別診斷 （一）診斷 40歲以上男性長期重度吸煙者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕肺癌 (1) 刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無效或原有 慢支，咳嗽性質(zhì)改變者 (2) 持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者 (3) 反復(fù)同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不 完全 (4) 原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增 大，或其他處出現(xiàn)新病灶,(5) 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指 (6) X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺 門塊影或孤立性圓形病灶等 (7)血性胸水增長快,抗結(jié)核治療效果不佳 (8)不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無 異物吸入史，抗炎效果差 (9)單側(cè)性局限性哮鳴音,不因咳嗽而變,（二）鑒別診斷

7、 1肺結(jié)核 2肺炎 3肺膿腫 4結(jié)核性胸膜炎 5縱隔淋巴瘤 6肺部良性腫瘤,說明： T - 示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis - 示原位癌 Tx - 由支氣管肺的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌 T1 - 腫瘤最大直徑3cm，被肺組織或臟層胸膜包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn) T2 - 腫瘤最大直徑3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液 T3 - 任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺

8、上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤,七、臨床分期 肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) T 原發(fā)腫瘤 N 侵犯淋巴結(jié) M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,T4 - 任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液 N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯 N0 - 未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯 N1 -支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有 N2 - 腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié) N3 - 腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié) M - 示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 - 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 - 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,八、治療 綜合聯(lián)合治療的原則，方式是： 小

9、細(xì) 胞 肺 癌化療放療 非小細(xì)胞肺癌手術(shù)放療化療,（一）手術(shù) 凡確診或擬診肺癌，無手術(shù) 禁忌癥者 臨床分期： 0期，手術(shù)良好 期一般不做，期禁忌手術(shù),禁忌癥： 1嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者 2腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 3膈肌及聲帶麻痹 手術(shù)效果：鱗癌腺癌未分化癌,（二）放射治療（放療） 適應(yīng)癥： 1肺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但不宜手術(shù)者 2小細(xì)胞未分化癌，放療化療 3晚期肺癌作姑息治療 4術(shù)前、術(shù)后放療,禁忌癥：嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全 敏感性：未分化癌鱗癌腺癌 并發(fā)癥：放射性肺炎等,（三）化學(xué)藥物治療（化療） 1原則： 間歇、短程、聯(lián)合 根據(jù)細(xì)胞類型合理選藥,2適應(yīng)癥： (1) 晚期肺癌或不能勝任手術(shù)者

10、(2) 手術(shù)前、后化療輔助治療 敏感性：未分化癌鱗癌腺癌 3藥物選擇： (1) 小細(xì)胞肺癌治療方案： 足葉乙甙+順鉑+異環(huán)磷酰胺 (2) 非小細(xì)胞肺癌：紫杉醇+卡鉑,4化療藥物副作用 消化道反應(yīng)，骨髓抑制，心、肝、腎等 損害 （四）靶向治療 利用分子靶向藥物阻斷腫瘤組織具有特異性分子靶點的生物學(xué)功能 吉非替尼,（五）免疫治療 1特異性免疫療法 主動免疫治療（瘤細(xì)胞疫苗） 被動免疫治療（免疫核糖核酸、單克隆抗體） 2非特異性免疫療法,（五）其他治療 經(jīng)支氣管動脈灌注加栓塞治療 經(jīng)纖支鏡電切，激光、電化學(xué)療法等 （六）中醫(yī)藥治療,小結(jié) 肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。多見于40歲以上男性，與吸煙、大氣污染、職業(yè)性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有關(guān)。臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸悶、氣促及腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移引起的各種表現(xiàn)。病理學(xué)檢查可確診，早期診斷、早期手術(shù)、結(jié)合化療、放療、免疫、中藥等綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。,思 考 題1、肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 如何實現(xiàn) 早期診斷2、肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)包括哪些方面？,再 見,杵狀指,分葉征,S型曲線,周圍型肺癌,癌性空洞,癌性積液,細(xì)支氣管肺泡癌,肺癌與肺結(jié)核鑒別,肺癌與肺門淋巴結(jié)核鑒別,肺癌與粟粒性肺