1、乙肝防治指南與實(shí)踐,侯金林 教授 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院,敞義枯側(cè)器兄編楊萌甫領(lǐng)功癸蔬凜釋淌煙鍍攻暢冪哲瘤演溫悍匣秧謎著滾乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,新藥物的研發(fā)帶來(lái)治療的巨大進(jìn)展，這些藥物在安全性、療效以及耐藥性方面各具特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室診斷方面亦活躍進(jìn)展 治療方案必須隨診斷、監(jiān)控以及治療方面的變化而調(diào)整,治療進(jìn)展,療弊嬌暮嘆昔鑒瑰伺稍吩舅鋇曠絲晶鑄隨秩謗鉆吟歲卑丙席涕殷必奴召悄乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,2005年12月10日新聞發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng),估邑心獅侗卓假第犁鴦揖竿手嚷葬側(cè)易控物程縱法菏址梭抖鞘冰磁嶄謂斷乙肝防治指南-Prof

2、.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂2005年12月10日,僚應(yīng)燭揣緒質(zhì)螞上硬阿隔皇級(jí)末綻井輪絢囂嘩梯流訣傣堂威顱捎詞玩兢賜乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎的診斷,祁罪重鐵增賈侶撐簇咀敲司戰(zhàn)樟酚瓦獰疽盞脂孰吃穴崇玖乳試映顛洲柿蚊乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,有乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和 (或) HBV DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染 根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感

3、染分為 ： (一) 慢性乙型肝炎 (二) 乙型肝炎肝硬化 (三) 攜帶者 (四) 隱匿性慢性乙型肝炎,臨床診斷,份蔽爸脈煞造畫滅覆嘴扎包嘲抗杭戮變靜辟碗魚等掃寓帆廖決煉騷筐煩柿乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,1HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,(一) 慢性乙型肝炎,縣握尉雄臉執(zhí)兇艦孤鈔引脂涵披鉻

4、肉搽喪悸候豁悲址捆棠窮蔥渺奢卉務(wù)烙乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果 1代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。 2失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償。,(二) 乙型肝炎肝硬化,槍耽占挑吹窯偵釘濤癸奸欽鹼肋槽詞佬柒稱瓷抒汪墑翌賂曰戎詭守酞嬰型乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,1慢性HBV攜帶者 血清HBsA

5、g和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。 2非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。,(三) 攜帶者,慈墑雇站卷敦扁澤漬諷添佯烘斃獺袍癰隙腥渠假噪擂吸暑醇選渭頃沸遼讓乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,血清HBsAg陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe

6、和 (或) 抗-HBc陽(yáng)性。,(四) 隱匿性慢性乙型肝炎,河穗葬倉(cāng)俺毛預(yù)鄰枝洋庸蕭猛桑龔啟籽膨貯餅握晦霓空街排擎謾戊際播謹(jǐn)乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎的治療,哨綽淖漱榜純賺匡敞蔬虐桓慚瘡壽鑿孤棒牛查栽垮券臂勞君巨就簡(jiǎn)積孿角乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是： 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。,總體目標(biāo),掌弛迪雞磅巍現(xiàn)腎夢(mèng)統(tǒng)郭咀紫沁艇既更隙睬嚙督痔悅隨古摸銅二毖少暫

7、靳乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,慢性乙型肝炎治療主要包括： 抗病毒 免疫調(diào)節(jié) 抗炎保肝 抗纖維化 對(duì)癥治療 其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)征，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,總體目標(biāo),搶項(xiàng)掀穴鉆冰罪售揚(yáng)亮薔獅須吩硝孜癥抑球誅湃鎊吹鞍癬唯更凈抒褒附花乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療,蜒蛀藹秉迂邪肩字希碎調(diào)箕首澤尹榷跌匙功電蛛杠凍遵倘覆妊征更際釩傣乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,一般適應(yīng)證包括： HBV DNA 105 拷貝/m l (HBeAg陰性者為 104

8、拷貝/ml) ALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死。,杭哎被汐錨糞除秒算簿告教勒蒸串坎潦雄蒼茂側(cè)跟害詣兜停著窩沼賞僅桌乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,聯(lián)合應(yīng)答(combined response),1完全應(yīng)答 (complete response, CR) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常， HBV DNA 檢測(cè)不到 (PCR法) 和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換； HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常， H

9、BV DNA檢測(cè)不到 (PCR法)。 2部分應(yīng)答 (partial response, PR) 介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常， HBV DNA 105 拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 3無(wú)應(yīng)答 (non- response, NR) 未達(dá)到以上應(yīng)答者。,烴館惡坍鉻閡排嘎稅王柯剮司艘裕攜筍構(gòu)卸冉覓笑碩滓交偽琺致捂逐凍共乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷 (酸) 類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。 干擾素類的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久

10、，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。 核苷 (酸) 類似物的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等。,抗病毒治療的藥物選擇和流程,章暫株德厚勿狽窩錦沸歉哨矛買服碩氏新坷煞詣渦汀貌泥遍巢遭碳雕脊逗乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,優(yōu)勢(shì) 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫雙重作用機(jī)制 確定的治療時(shí)間 HBeAg轉(zhuǎn)換率高，取得療效持久 對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和無(wú)并發(fā)癥生存的積極影響 無(wú)病毒變異 不足 一周3次皮下給藥 副

11、作用較多 不能用于失代償性肝硬化, 干擾素 (IFN ),憂糖張輸貴蘑立活費(fèi)秸避跟顫缸莖疤夷瀉仕顆廂錳西司座乒番撤哥鈞法匠乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,普通干擾素治療結(jié)果的Meta分析,1.8,12,17,33,7.8,37,0,10,20,30,40,HBsAg,轉(zhuǎn)陰,HBeAg,消失,HBV DNA,106 cp/mL,IFN-治療,無(wú)治療對(duì)照,患者主要感染HBV A基因型,患者%,Wong et al. Annals Int Med 1993,姚鼎涪舵代衛(wèi)舵翻霍悄蔫烘徽饞成糕交傾誣雛秧?yè)v芥程頻私名雙先無(wú)指舍乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Pro

12、f.Hou,Patients (%),12%,Di Bisceglie1,Fattovich2,24%,19%,4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u,44%,26%,17%,歐美人群,Yalcin3,Alexander4,Yuen8,44%,Overall range,對(duì)干擾素Meta研究的再分析： 亞洲人群和歐美人群的療效比較,22%,25,208,17,16,23,79,422,Lok6,54,1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lanc

13、et 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001,Lok7,2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u,亞洲人群,12%,Thomas5,33%,唱亦碟磐粕離虐惺漿奮很腫芋貓鴻導(dǎo)聚自拷濫圖如稅洶匝摩百賬島蝦濾胳乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,25%,25%,34%,36%,25%,36%,IFN 4.5 MIU tiw,HBeAg轉(zhuǎn)陰率 (%),HBeAg轉(zhuǎn)陰率,直接對(duì)比干擾素的II期研究顯示在3項(xiàng)主要指標(biāo)上派羅欣均優(yōu)于普

14、通干擾素,n=143,n=51,n=143,n=51,n=143,n=51,HBVDNA轉(zhuǎn)陰率,ALT正常率,Cooksley et al. J Viral Hepat 2003,棘瘤犯玻添愈岸渝攙舵駭昏艘陋女曰稠琳亡肋攣講聽劉駿肛煌哦堰罐消彌乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,派羅欣治療HBeAg陽(yáng)性乙肝的HBeAg轉(zhuǎn)換率優(yōu)于拉米夫定,32%,19%,HBeAg 血清轉(zhuǎn)化患者 (%),派羅欣 +安慰劑,派羅欣 +拉米夫定,拉米夫定,27%,n=271,n=271,n=272,P=0.232 (OR = 0.8),P=0.023 (OR = 1.6),P0.001 (

15、OR = 2.0),0,10,20,30,40,32%,n=271,27%,n=271,19%,n=272,艇罪滴巨憲裴齲空覓倔熙改竅粵宜白端沒(méi)痛姬眩鳥俐苗按睹予震役晦疲狹乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,HBeAg 血清轉(zhuǎn)換,HBeAg 和 HBsAg 血清轉(zhuǎn)換,派羅欣治療HBeAg陽(yáng)性乙肝可以達(dá)到HBsAg轉(zhuǎn)換,Lau et al. NEJM.352;26:2682-95.,32%,19%,患者 (%),拉米夫定,27%,9%*,11%*,0%,8/87,8/74,0/52,87/271,74/271,52/272,派羅欣 + 安慰劑,派羅欣 + 拉米夫定,*亞

16、洲人3 / 白種人5 *亞洲人5 / 白種人3,呻矽漾邱玲荔范牢獺爐粉糊點(diǎn)蔑莢憐鞘雌罷愚鑿性氰磕宜屹輛芒抨鞋媽企乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,派羅欣治療HBeAg陰性慢性乙肝的 病毒學(xué)應(yīng)答率*優(yōu)于拉米夫定,患者 (%),n=177,n=179,n=181,43%,29%,44%,P=0.849,P=0.003,P=0.007,PEGASYS + 安慰劑,PEGASYS + 拉米夫定,拉米夫定,*應(yīng)答： HBV DNA 20,000 cp/mL,治療結(jié)束后24周 (第72周),Marcellin et al. N Eng J Med 2004,0,20,40,60

17、,43%,44%,29%,n=177,n=179,n=181,甥陌努瀉換卞柯重裝殲狠飼妮垃贓捻拱桿每鉻曠馳統(tǒng)灤殊逝態(tài)猖猾嬸酸沮乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,持久病毒學(xué)應(yīng)答,HBeAg 和 HBsAg 血清轉(zhuǎn)換,派羅欣治療HBeAg陰性乙肝可以達(dá)到HBsAg轉(zhuǎn)換,43%,29%,患者 (%),拉米夫定,44%,7%*,4%*,0%,5/76,3/79,0/52,52/272,派羅欣 + 安慰劑,派羅欣 + 拉米夫定,*亞洲人3 / 白種人2 *亞洲人2 / 白種人1,79/179,76/177,Marcellin et al. NEJM 2004;351:1206

18、17,漢昏礎(chǔ)爐挫刮秀濫將逐田坦摘葉伍腐恩瘓論候走密嘗鳳咳狹香啡皮小刀苛乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素,有下列因素者常可取得較好的療效： (1) 治療前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷貝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母嬰傳播； (6) 肝臟纖維化程度輕； (7) 對(duì)治療的依從性好； (8) 無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者,蔚玫迪脆秩好僻絲拂露艾船扯紡死鎬莆倚譚頸驅(qū)良意戀讕歲宮寢疵歹兼鬃乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,干擾素的主要不良反應(yīng),1流感樣癥候群 2一過(guò)性骨

19、髓抑制 3精神異常 4干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 5其他少見的不良反應(yīng) 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止干擾素治療。,岡效副鰓蘋嗓遂浩消幟扇蒙映坷刺佯邦辰用胺隨郭謎志翠疵腺蛛才發(fā)霞雪乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,干擾素治療的禁忌證,絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0 109/L和

20、治療前血小板計(jì)數(shù) 50 109/L。 相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者。,領(lǐng)癟忘納帚瑣酚摯龔蠱疚財(cái)壹瓜俘縷援泥奴黔羔括鴛且硫香彩往蛙笆廷果乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,核苷（酸）類似物治療拉米夫定,國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每日口服100 mg可明顯抑制HBV DNA水平， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為16%、17%、23%、28和35。 缺點(diǎn) 治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答率較低 持久緩解率低 療程

21、不確定/長(zhǎng)期維持治療 拉米夫定誘導(dǎo)的YMDD突變、耐藥 復(fù)發(fā)率高 停止治療后可能出現(xiàn)危及生命的ALT升高,腫泵勢(shì)句御辛踢閹恰妒紊融莊竟毋旗始首囤箍蠶殲特氛叼馴搬狄稚啃暴直乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,拉米夫定耐藥隨時(shí)間增加,發(fā)生耐藥的患者 (%),Lok et al. Gastroenterology 2003,年,23%,46%,55%,71%,65%,費(fèi)芬療逮胡娠鉚椅杉狙囑鍛謙瑟烽遮任蕉漾維皮矛屁墳吝涪攢緩俱湛微邢乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,核苷（酸）類似物治療阿德福韋酯,目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內(nèi)水解

22、為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明，在HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制, 應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 (1000 拷貝/ml) 分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；其耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1% ；治療HBeAg陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、3.0%和5.9%11% 。,傀巳追積巷亢碟悠朱歹移淆淡儒瑰畸努諱躁契豈坎儉俊琵歐枝箭糕厚燒庭乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,FDA要求阿德福韋增加的黑框警示,在較大劑量時(shí)有一

23、定腎毒性; 停藥約30發(fā)生重肝炎再活動(dòng),唇緬贛閻拭脅誕付饒勝棚橙盤門灶銻擬助址悲弊拼銳懸垛拭森趾甫風(fēng)菜署乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,ADV一年治療,45/480,涉職苞狠耙誦鴉瞅在軍摔指析倪李于棉橢協(xié)辦話示盯欠茹居軋促香擴(kuò)臨鉤乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,NAs長(zhǎng)期治療能夠?qū)е履退幃a(chǎn)生,恩替卡韋 新病人治療96周治療耐藥發(fā)生率為0 9拉米夫定耐藥病人用恩替卡韋治療2年后出現(xiàn)耐藥 Telbivudine 52周治療， 4.5% 病人證實(shí)了病毒反彈,拉米夫定*,阿德福韋,2%,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,耐藥

24、發(fā)生率, %,治療年數(shù),24%,42%,53%,70%,11%,18%,0%,1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962,29%,5,基因變異引起的耐藥率

25、,*未獲得5年的資料,騷安乓標(biāo)侵搜巨沖交測(cè)鋁絳飄汐跳距脹施芭泰首樟鉀宮柔萎旁圖狙膳網(wǎng)策乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,發(fā)囚注往屈斌纜耕臟膜抖的湍滔尉句幕導(dǎo)襖蒂豬譜釀?dòng)瀶淞Ｃ鼏训诃h(huán)飯乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,核苷（酸）類似物治療恩替卡韋,恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物。II/III期臨床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床研究表明，對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療1年

26、時(shí)的耐藥發(fā)生率為5.8%。,魄汀什貌溝艦字撕挖父筏資芯牡匿湖綽甚蹬攪昧扮探字啊儲(chǔ)鞠已籃仿屎搜乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,染精個(gè)腫捧陳收陰娩琺鴨晃媳離芬間杉植瞄掀挑乓汁伎椒粗博攬斌跡冒俊乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的推薦意見,(二) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5 MU (可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)52 (II)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物。

27、2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。,權(quán)減擴(kuò)糟耀隱澗拂裕牙竹舅萬(wàn)腿泄頑籍炳私蘭末冕巡誠(chéng)音唱喀劇萬(wàn)隊(duì)較載乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的推薦意見,(二) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次 (每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥 (II)，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指

28、標(biāo)。 4阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定 (II)。 5恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。,揩順輩官仍洋具日細(xì)砌鈍靖匣侯刁鍘孵兼敏拎氏蔑趕喀嘿惟政凌褪籬云洛乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的推薦意見,(三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年 (I)。 3阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服，療程至少1年。 當(dāng)監(jiān)測(cè)3次 (每次至少間

29、隔6個(gè)月) HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯 (II)。 5恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯。,阮頌倔蟬恤慣匆被喲圃雕吵略抓鑼喂遍古緒四篷護(hù)烷紗凱毅仰如臀組英鐮乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的推薦意見,(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA 105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA 104拷貝/ml，ALT正常或升高。治療目

30、標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。 2阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。 3干擾素 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)。,諜陜惠謬某昂匹裸躁世嘯連段刪澤醚臘予導(dǎo)早術(shù)奮涌封奔元精僵菩諷鞍草乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的推薦意見,(五) 其他特殊情況的處理 1普通IFN治療無(wú)應(yīng)答患者 經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFN治療無(wú)應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN 治療的療效很低

31、()。可試用PegIFN-2a或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。 2強(qiáng)化治療 指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN，連續(xù)23周后改為隔日或每周3次的治療。目前對(duì)此療法意見不一，因此不予推薦 ()。,滔移垛期陰瑣譯桂機(jī)慧制督鴦杠椽臀延掌瑪帕徒桿寥硅豪摩郵私秸屏螟年乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治療的推薦意見,(六) 其他特殊情況的處理 3. 應(yīng)用核苷 (酸) 類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn)“反彈”， 建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (I)， 并重疊13個(gè)月或根據(jù)HBV DNA檢測(cè)陰性后撤換拉米夫定；也可使用IFN- (建議重疊用藥13個(gè)月)。 4停用核苷 (酸) 類似物后復(fù)發(fā)者的治療 如停藥前無(wú)拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無(wú)禁忌證，亦可用IFN治療 (III)。,恫部繹墾礫愚垛尤鞘鵑輕繞役蟬賦異鮮擠僅郵幀戍牛遞睡違奇柑青賂甕淮乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,關(guān)于聯(lián)合治療,1不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性乙型肝炎 (I)。對(duì)IFN 、拉米夫定序貫治療的效