1、腦卒中的康復,深圳市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 龍建軍,定義 流行病學 康復評估 康復治療,內(nèi) 容,腦卒中(stroke)不是一種疾病名稱,而是指發(fā)展迅速的、由腦血管病變引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)二十四小時或引起死亡的臨床綜合征(WHO)。 腦卒中分為兩大類 缺血性卒中(血栓形成性腦梗死、栓塞性腦梗死) 出血性卒中 (腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血),一、定 義,腦梗死與腦出血的鑒別要點,定義 流行病學 康復評估 康復治療,內(nèi) 容,二、流行病學,卒中危害嚴重的全球性問題 我國為腦卒中高發(fā)國家 年發(fā)病率為185219/10萬人 每年有200萬人新發(fā)腦卒中 存活的腦卒中700萬人 2/3致死或致殘 腦

2、血管病是我國人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病150萬人 每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個中國人死于卒中,WHO-MONICA: 復發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003),男性,女性,(%),27%,27%,根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學術(shù)沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學調(diào)查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。 2004年10月世界老齡化問題研討會在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。 目前中國60歲以上人口為1.3個億，占人口的10，到2050年老

3、年人口將達到4個億，占人口的1/4。,我國卒中病人的年輕化,血管壁病變(如動脈粥樣硬化、動脈炎等)、 血液成分改變(如血液粘度增高、凝血機制異常等)、 血流動力學改變(如高、低血壓等)、 其他(如血管外因素)。,病 因,1、是生來就有的不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史以及以前曾有過腦卒中的歷史等； 2、是由人體內(nèi)外環(huán)境影響并且可以調(diào)節(jié)控制的因素；如全身或某些臟器的疾病，高血壓、心臟病、糖尿病等； 3、是因為個人生活方式和習慣而產(chǎn)生的可以改變的行為因素,如吸煙、飲酒及不合理飲食等。,危險因素,根據(jù)損傷的部位不同，可有各種各樣的表現(xiàn)： 1、頸內(nèi)動脈常見癥狀是對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，優(yōu)勢半

4、球病變時可有失語。 2、大腦中動脈可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢半球病變可有失語。 3、大腦前動脈近端阻塞時可無癥狀；遠端阻塞時，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動和感覺障礙，旁中央小葉受累時，排尿不易控制。 4、大腦后動脈梗塞時常見對側(cè)同向性偏盲及一過性視力障礙。優(yōu)勢半球病變時可有失語、失讀、失認、失寫等癥狀。 5、椎-基底動脈常出現(xiàn)眩暈、眼震、復視、構(gòu)音障礙、吞咽因難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀。,臨床表現(xiàn),腦卒中時可以出現(xiàn)以下問題： 感覺-運動功能障礙、 言語-交流功能障礙、 認知功能障礙、 情感-心理功能障礙、 吞咽功能障礙、 交感-副交感神經(jīng)功能障礙、 性功能障礙。,臨床表現(xiàn),定義 流行病

5、學 康復評定 康復治療,內(nèi) 容,康復評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標準進行比較的過程。 評定方法:交談、觀察、檢測、填表 評定分期:初期評定、中期評定、末期評定,康復評定,診斷明確后在24小時之內(nèi)，就應當進行康復評定， 最多不超過 3 天。此后評定1次 /周，重復進行。早期康復評定，有助于發(fā)現(xiàn)臨床診斷未明確的功能問題，也有利于判斷預后卻將來評價康復效果。 要使用標準化的、統(tǒng)一的測量工具。腦卒中的評價量表非常多 , 醫(yī)生和治療師應使用同一種評價工具 , 以便于交流和比較治療 的有效性。在恢復期，對腦卒中患者要進行全面的評價。 恰當?shù)厥褂迷u價

6、工具。腦卒中早期可使用簡單的評價工具 , 評價與康復治療同步進行。隨時間延長 , 評價內(nèi)容也要改變。如抑郁癥是腦卒中重要的并發(fā)癥 , 早期可不用評價 , 但恢復期就要全面評價。,評定原則,軀體功能評定 精神功能評定 言語功能評定 社會功能評定 綜合評定 合并癥的評定 功能恢復的預測 療效評定 結(jié)局評定,評定內(nèi)容,運動功能的評定 感覺功能的評定 平衡功能的評定 ADL的評定 反射的評定 痙攣的評定,怎么樣，我走路的姿勢好看吧？！,上田敏綜合評定表 Brunnstrom評定量表 FuglMeyer評定量表,運動功能評定,周圍性癱瘓 （量的變化）,中樞性癱瘓 （質(zhì)的變化）,：痙攣、僵直、共同運動,：

7、弛緩,：共同運動達到高峰,：部分分離運動,：完全分離運動,：精細、協(xié)調(diào)運動接近正常,0 1 2 3 4 5,（正常）,請大家看一下我，就知道偏癱病人的典型痙攣模式了！,感覺分類 1淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。 2深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。 3復合覺：包括實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。,感覺的評定,淺感覺 1)輕度觸覺：閉眼棉花輕刷皮膚。順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。 2)痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部位正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正常障礙部位檢查，便于確定病變

8、范圍。 3)溫度覺：閉眼兩支試管（冷5-10，熱40-45）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時間2-3s。,檢查方法,深感覺（本體感覺） 1)位置覺：閉眼將某部位肢體移到一個固定位 置，請病人說出這個位置或用另一部位模仿。 2)運動覺：閉眼將某部位肢體移到一個固定位 置，請病人說出肢體運動方向。 3)震動覺：閉眼將震動音叉放置病人身體骨骼 突出部位。,復合覺 1）實體覺 2）兩點分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。 3）其他：大腦皮質(zhì)感覺（如：重量、識別、皮膚書寫覺、及對某些質(zhì)地的感覺,偏癱患者平衡反應評價

9、表,協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準確、有控制的運動能力。它要求有適當?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。,協(xié)調(diào)功能評定,協(xié)調(diào)性功能評定協(xié)調(diào)性：（不能，不準確，慢，正常）,偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。,步態(tài)功能評定,（一）支撐期 1步行周期足跟著地 2全足底著地 3重心轉(zhuǎn)移到同側(cè) 4足跟離地 5膝關(guān)節(jié)屈曲增大 6足尖離地,步行周期,（二）擺動期 1足上提 2膝關(guān)節(jié)最大屈曲 3髖關(guān)節(jié)最大屈曲 4足跟著地,Barthel氏ADL指數(shù),0：無肌張力的增加 ：肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放； +：肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)

10、出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力； ：肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動； ：肌張力嚴重增高：被動運動困難； ：僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動,痙攣的Ashworth評定,腦卒中病損的綜合評定,失認癥 單側(cè)忽略(右頂葉、丘腦） 疾病失認（右頂葉） Gerstmann綜合征（左頂葉后部和顳葉交界處） 視覺失認（枕葉副紋區(qū)） 失用癥 結(jié)構(gòu)性失用（非優(yōu)勢側(cè)頂枕交界處） 運動性失用（同結(jié)構(gòu)性） 意念性失用（左頂葉后部、緣上回、胼胝體） 意念運動性失用（緣上回運動區(qū)和運動前區(qū)、胼胝體） 穿衣失用（右頂葉）,知覺障礙的

11、評定,平分直線試驗 刪字試驗 畫空心十字試驗 用火柴棒拼圖試驗 邏輯活動試驗 摹仿運動 按口頭命令運動,Parietal Neglect SyndromeClinical Illustration,Failure to recognize side of body contralateral to injury May not bathe contralateral side of body or shave contralateral side of face Deny own limbs Objects in contralateral visual field ignored,失語癥的檢

12、查包括 口語表達 聽語理解 閱讀 書寫,構(gòu)音障礙的評定包括 反射 呼吸 唇 頜 軟腭 喉 舌 言語,社會生活能力的評定 就業(yè)能力的評定 生活質(zhì)量的評定 活動 日常生活 健康 支持 前景,目前比較一致的看法是：生命質(zhì)量是對由個人或群體所感受到軀體心理社會各方面良好適應狀態(tài)的一個綜合測量，它是一種多維結(jié)構(gòu)，構(gòu)成主要有三個方面： （）軀體健康：包括患病情況慢性癥狀及自我評價的健康； （）社會健康：涉及到社會網(wǎng)絡的大小社會交往的頻率社會參與的程度等； （）心理健康：其相對要復雜些，包括焦慮抑郁認知幸福感滿意度內(nèi)容。其中在癌癥醫(yī)療和研究中，生命質(zhì)量至少包括反映癌癥病人生活中功能的經(jīng)濟的社會的心理的以及情

13、緒的各個方面與疾病或治療相關(guān)癥狀控制的滿意程度。,QOL的定義,肩痛：無、休息、主動或被動活動痛 肌張力：正常、降低、輕/中/重痙攣 肩肌力：前屈、外展、后伸 聳肩時耳垂至肩峰的距離：健側(cè)、患側(cè) 反射：（肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜Hoffmanns Rossolimos） 上肢共同運動：（Fugl-Meyer評分） Brunnstrom功能分期 X-Ray,肩關(guān)節(jié)半脫位的評定,期：肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)36個月，以后或治愈或進入期； 期：肩手腫脹和自發(fā)痛消

14、失，皮膚和手的小肌有日益顯著的萎縮。有時可引起Dupuytren攣縮樣掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持續(xù)36個月，如治療不當將進入期； 期：手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線上有廣泛的骨腐蝕，已無恢復希望。,肩手綜合征的評定,上肢有功能的實用手的預測： N 3 N:Brunnstrom恢復級 M:發(fā)病后月數(shù) 0.5m4,上肢殘疾手的預測： N 1 1m4,上肢功能恢復的預測,3m,4,1,3m,4,1,下肢步行能力恢復的預測,基本痊愈：神經(jīng)功能缺損積分減少90%或以上，病殘程度為0級（能恢復工作或操持家務）； 顯著進步：神經(jīng)功能缺損積分減少46%89%，病殘程度在13級（生活自理

15、或基本自理，獨立生活部分工作或需要小部分幫助）； 進步：神經(jīng)功能缺損積分減少18%45%； 無變化：神經(jīng)功能缺損積分減少或增加不足18%； 惡化：神經(jīng)功能缺積分增加18%或更多； 死亡,療效的評定,死亡 植物狀態(tài)：無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、呵欠等局部運動反應； 嚴重殘疾：有意識，但認知、言語和軀體運動有嚴重殘疾，24小時均需他人照料； 中度殘疾：有認知、行為、性格障礙，有輕偏癱、共濟失調(diào)言語困難等殘疾，但在日常生活、家庭與社會活動上尚能勉強獨立的狀態(tài)； 恢復良好：能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可有各種輕的后遺癥。,結(jié)局評定,定義 流行病學 康復評估 康復治療,內(nèi) 容,回歸

16、家庭、回歸社會 患者出院后應在腦卒中治療小組或社區(qū)醫(yī)師的指導下，繼續(xù)治療病因和進行康復訓練，控制危險因素，預防復發(fā)，防治各種并發(fā)癥，并獲得心理幫助和新的相關(guān)信息與治療的方法。,康復目標,康復應盡早進行。 只要病人神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時后即可進行。 康復實質(zhì)是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，調(diào)動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復成效。 除運動康復外尚應注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復等。,康復原則,腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，故康復應與治療并進，同時進行全面的監(jiān)護與治療。 在急性期，康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模

17、式，其次才是加強肌肉力量的訓練。 卒中康復是一個改變“質(zhì)”的訓練，旨在建立病人的主動運動，要保護病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。,康復原則,并不是所有的腦卒中患者都需要康復醫(yī)療，也不是康復醫(yī)療可以解決腦卒中的所有問題。因此，應當根據(jù)功能恢復的過程將患者分為三組： 1) 不需要康復就可以自然恢復者，如 TIA ； 2) 只有經(jīng)過正確的康復醫(yī)療才能得到滿意恢復者； 3) 無論哪一類康復都不會有滿意恢復者。 只有第二組患者應當接受積極的康復醫(yī)療。對非急性期腦卒中患者來說，如果既往沒有進行過康復醫(yī)療，仍然可以接受進一步的康復處理。但是臨床經(jīng)驗表明：其康復效果遠不如急性期早期康復的效果好。,適應證,患者病情穩(wěn)定：

18、病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損體征無明顯進展，無明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂，無嚴重的合并癥和并發(fā)癥。 有明顯的神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等； 有一定的認知功能，可以完成學習活動； 有一定的交流能力可以和治療師進行交流性活動； 至少具有康復訓練的最基本的體力。 最基本體力是指病人最少能支撐下坐，達半小時以上。,進入康復程序的條件,對急性腦卒中的早期康復醫(yī)療來說，禁忌證大約可以歸納為三類： 病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、嚴重的認知和交流障礙、神經(jīng)病學癥狀仍在進行發(fā)展中等； 有炎癥，如嚴

19、重的感染(肺炎等)，糖尿病、急性心肌梗死等； 嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風濕，嚴重的精神病等。,禁忌證,早期床邊康復訓練,維持關(guān)節(jié)活動度,防止關(guān)節(jié)攣縮 抑制或減輕異常運動模式的出現(xiàn)或加重 誘發(fā)肢體的主動運動 提高ADL能力,康復訓練目標,良肢位的保持 進行被動運動 輔助主動運動到主動運動訓練 體位變換,轉(zhuǎn)移訓練,訓練計劃,ADL訓練,床上體位轉(zhuǎn)變,良肢位擺放,運動方面,身體移動,坐位平衡,床上體位轉(zhuǎn)變,良肢位擺放,身體移動,坐位平衡,良肢位的設計：指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療性體位,良肢位的擺放（仰臥位）頭部

20、和上肢,頭部擺正，面部可轉(zhuǎn)向患側(cè)，肩胛下墊枕頭 患側(cè)上肢伸展置于枕上并保持旋后位,患側(cè)骨盆下墊枕，下肢外側(cè)墊枕，膝下墊毛巾卷 患側(cè)下肢屈曲易形成攣縮，影響將來起坐、站立及步行能力 是最適合于偏癱患者的體位，可增加對患介軀干的感覺輸入、緩慢牽拉患側(cè)軀干肌肉及緩解痙攣,骨盆和下肢,床上坐位,輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整,床 輪椅的轉(zhuǎn)移,ROM訓練,橋式運動（雙橋、單橋）,翻身、起坐訓練,仰臥位向側(cè)臥位：使患者盡早學習使用自己的肩胛帶及骨盆,臥位起坐訓練,側(cè)臥位坐起：治療師一手放在患者頸部周圍，一手放于膝下，將其扶起。,仰臥位坐起,治療師扶住患者雙肩，指示患者健側(cè)下肢插入患側(cè)下肢并移至床邊，用健側(cè)肘支撐

21、上身坐起。,坐位平衡的訓練床上坐位平衡,如圖所示治療士用手支 治療師用手支住肩部，時而 撐肩部，用下腹、大腿 撒開手，練習平衡。 來支撐背部，使之記住 坐位感覺。,從前方握住患者的手， 自己抓住大腿保持衡 時而松開。 不時松開手，如果又 要跌倒則立即抓住大 腿。,最后手什么也不扶并使手上舉或伸展。,床邊坐位平衡床邊坐位的保持：包括介助下保持和獨立保持,患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助,手扶被褥努力不讓自己歪倒。 抓住自己的腿保持平 衡，不時地松開手，將 要歪倒時再抓住腿。,床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓練(1)左右重心轉(zhuǎn)移,(2)前后重心轉(zhuǎn)移,弛緩期的康復訓練,頭部和上肢 骨盆和下肢 正確的體位擺放,

22、弛緩階段的體位擺放,興奮性刺激的應用 A、在患者前臂伸肌群表面自肘向手指尖有力地快速擦拍打；注意避免單獨背伸腕關(guān)節(jié)，否則加重屈指痙攣； B、將偏癱手放入冰水中，冰2/3，水1/3，正好使手沒入水中，最好治療師握患者的手一起插入冰水中，浸泡3次，3秒/次，每次間隔幾秒鐘； C、瓶刷或木棍從偏癱手中拉出。,軟癱期上肢訓練方法,坐位 站立位 跪位,保護性伸展反應的應用,用手進行簡單的作業(yè)活動 活動肩胛骨：被動活動；患者主動Bobath握手上舉；推籃球； 坐位向偏癱側(cè)負重 利用Brunnstrom聯(lián)合反應：健側(cè)抗阻,下肢控制訓練：屈髖屈膝保持下肢不倒下； 伸展下肢準備負重：患肢伸直，踝背伸、外翻，支托

23、在PT師股前部，PT師沿患肢縱軸施加一定阻力，指示患者進行膝關(guān)節(jié)伸屈運動，PT師手置膝下對伸膝施加一定阻力以引起股四頭肌收縮； 旱冰鞋的應用（配合拍打股四頭肌，誘發(fā)下肢伸膝運動）,軟癱期下肢訓練方法,患者仰臥患肢自膝垂于床邊，PT師保持踝背伸，在不使髖屈曲條件下盡可能地屈曲膝關(guān)節(jié)，然后再伸展； 橋式運動 骨盆旋前訓練,準備進行無劃圈狀運動的步行,冰塊快速刷擦足外側(cè)緣、足趾尖或在4、5足趾間塞進冰塊瓶刷； 患者仰臥下肢屈曲，足支撐于床面上，PT師握踝關(guān)節(jié)前方用虎口向前下方壓踝，同時另一只手將足趾背伸，大拇指置于2、3趾處，避免接觸全足底； 拍打脛前肌促踝背伸外翻（屈髖屈膝位、伸髖屈膝位、伸髖伸膝位） 繃帶的應用,刺激踝背伸,翻身前的準備動作(bobath握手) 身體上部的旋轉(zhuǎn)動作,仰臥位翻向側(cè)臥位,誘發(fā)下肢的屈曲運動,起坐動作的準備訓練,髖伸展位時膝屈曲動作 骨盆前傾訓練 髖內(nèi)收外展的控制,準備進行無劃圈運動的步行,1.髖伸展位時膝屈曲訓練,2骨盆前傾訓練,3.髖內(nèi)收外展的控制訓練,仰臥位起坐 側(cè)臥位起坐,臥位起坐訓練,重心患側(cè)移動訓練 重心前后移動訓練 患側(cè)上肢負重訓練,坐位平衡訓練,重心患側(cè)移動訓練,患側(cè)上肢