1、1,藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病,Adverse Drug Reaction（ADR） & Drug Induced Disease（DID）,2,一、藥物不良反應(yīng),水則載舟，水則覆舟。 荀子哀公,3,2020/9/15,藥物不良反應(yīng)（SFDA）,合格的藥品用于預(yù)防、診斷或治療人的疾病，改善人的生理功能而給予正常劑量的藥品所出現(xiàn)的有害且非預(yù)期的反應(yīng)。 排除了因藥物濫用(包括吸毒)、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品以及藥品質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。 是伴隨正常藥物治療的一種風(fēng)險(xiǎn)。,4,按照藥品不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)率評(píng)價(jià)，全國(guó) 5000萬(wàn)住院病人中，約有10% 30%的病人 會(huì)發(fā)生各種用藥不良反應(yīng)，至少有2

2、50萬(wàn)病 人發(fā)生較為嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，其中因藥 品不良反應(yīng)造成死亡的達(dá)到20萬(wàn)人。,5,（二）藥物不良反應(yīng)發(fā)生頻率,國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)(CIOMS)推薦用下列 術(shù)語(yǔ)和百分率表示藥物不良反應(yīng)發(fā)生頻率 10%：十分常見(jiàn)(very common) 1 %10 %：常見(jiàn)(common, frequent) 0.1 % 1 % ：偶見(jiàn) (uncommon, infrequent) 0.01 % 0. 1 % ：罕見(jiàn) (rare) 0.01 %：十分罕見(jiàn)(very rare),6,（三）不良反應(yīng)的分類(lèi),發(fā)生時(shí)間（Onset） 程度(Severity) 根據(jù)ADR與劑量有無(wú)關(guān)系分類(lèi),7,1、ADR發(fā)生

3、時(shí)間分類(lèi),從最后一次給藥至首次出現(xiàn)ADR的時(shí)間 急性：060分鐘；占4.3% 亞急性：124小時(shí)；占86.5% 潛伏性: 大于2天；占3.5%,8,2、根據(jù)ADR程度分類(lèi),輕度(Mild)：輕度不適，不影響正常功能， 一般不需特別處理 中度(Moderate)：明顯的不適，影響日?；顒?dòng)， 需要減量/撤藥或做特殊處理 重度(Severe)：不能從事日?；顒?dòng)，對(duì)癥治療不 緩解，需立即撤藥或做緊急處理,9,3、根據(jù)ADR與劑量有無(wú)關(guān)系分類(lèi),A型不良反應(yīng) (與藥物劑量有關(guān)、量變型異常) B型不良反應(yīng) (與藥物劑量無(wú)關(guān)、質(zhì)變型異常),10,2020/9/15,A型不良反應(yīng)（量變型異常）,11,A型藥物不

4、良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制,A型藥物不良反應(yīng),1.藥動(dòng)學(xué)因素,藥物吸收,藥物分 布,血漿蛋白結(jié)合率,藥物與組織結(jié)合,腎臟排泄,生物轉(zhuǎn)化,2.靶器官敏感性增強(qiáng),A+B,B的受體數(shù)目或親和力增加,12,12,B型不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）,2020/9/15,13,B型藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制,1、藥物異常性,分解產(chǎn)物，人工合成賦型劑，添加劑，防腐劑等,2、病人異常性,1）遺傳異常,2）免疫異常,氯霉素導(dǎo)致再障,青霉素+蛋白質(zhì),全抗原,過(guò)敏,14,A、B型不良反應(yīng)的特點(diǎn) 類(lèi)型 A型 B型 符號(hào)含義 augmented bizarre 劑量相關(guān)性 dose-related non dose-related 可預(yù)見(jiàn)性 有

5、 無(wú) 發(fā)生頻率 高 低 死亡率 低 高 肝腎功能障礙 毒性增加 無(wú)影響 預(yù)防 調(diào)整劑量 避免用藥 治療 調(diào)整劑量 停止用藥,15,其他分型 C型 (Chronic) : 與長(zhǎng)期用藥相關(guān) 涉及劑量蓄積 如：非那西丁間質(zhì)性腎炎； 抗瘧藥視覺(jué)毒性,16,D型 (delayed) 遲發(fā)效應(yīng)（不依賴(lài)于劑量） 致癌（免疫抑制劑） 致畸性：苯妥英鈉(二苯乙內(nèi)酰脲)引起 的胎兒乙內(nèi)酰脲綜合癥),17,（四）藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn),18,副作用(side effect) 毒性作用(toxic effect) 后遺效應(yīng)(residual effect) 依賴(lài)性(dependence) 特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncra

6、tic reaction) 變態(tài)反應(yīng)(allergic reaction) 致癌作用(carcinogenesis) 致畸作用(teratogenesis) 致突變作用(mutagenesis),特殊毒性,特殊反應(yīng),2020/9/15,19,（五）不良反應(yīng)的流行病學(xué),不良反應(yīng)在人群、地域、用藥、病情、病程、器官、氣候等諸方面均存在流行病學(xué)的規(guī)律。,20,男性47.3%，女性52.7% 15歲以下14.3%；1630歲11.6% 3145歲18.8%；4660歲20.5% 61歲以上34.8% 除61歲以上組外，各年齡段均為女性略高于男性,1、不良反應(yīng)的性別、年齡分布,21,住院患者ADRs發(fā)生

7、率明顯高于門(mén)診患者（2.5:1) 可能與住院患者往往病情危重、合并用藥較多、且給藥途徑多為靜脈注射、易于發(fā)現(xiàn)等因素有關(guān) 大多數(shù)門(mén)診患者對(duì)ADRs的了解有限，且無(wú)法追蹤，不易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn),2、不良反應(yīng)的門(mén)診、住院分布,22,ADRs主要發(fā)生于注射和口服給藥 注射給藥ADRs發(fā)生率高于口服給藥（2.16:1) 注射給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入人體，無(wú)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，作用及不良反應(yīng)較口服給藥迅速而強(qiáng)烈 藥物制劑的質(zhì)量也與ADRs的發(fā)生密切相關(guān) 建議臨床醫(yī)生在制定給藥方案時(shí)，能采用口服給藥的應(yīng)避免注射給藥,3、不良反應(yīng)的給藥途徑、劑型分布,23,藥物分類(lèi) 品種數(shù) (%) 例數(shù) (%) -內(nèi)酰胺類(lèi) 11 17.

8、2 31 25.8 喹諾酮類(lèi) 4 6.3 17 14.2 氨基糖苷類(lèi) 5 7.8 5 4.2 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 3 4.7 4 3.3 其他類(lèi) 8 12.5 18 15.0,4、不良反應(yīng)的藥品品種分布,24,藥物分類(lèi) 品種數(shù) (%) 例數(shù) (%) 循環(huán)系統(tǒng)藥物 10 15.6 14 11.7 CNS藥物 3 4.7 6 5.0 呼吸系統(tǒng)藥物 3 4.7 3 2.5 消化系統(tǒng)藥物 3 4.7 6 5.0 其他藥物 14 21.9 16 13.3,5、不良反應(yīng)的藥品品種分布,25,皮膚、粘膜反應(yīng) 57/112 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 39 /112 藥物熱 21 /112 消化系統(tǒng)反應(yīng) 19 /112 心血管系統(tǒng)

9、反應(yīng) 6 /112 血液系統(tǒng)反應(yīng) 7 /112 泌尿系統(tǒng)反應(yīng) 4 /112,6、不良反應(yīng)的器官系統(tǒng)分布,26,臨床合并用藥占82.1% 其中24種藥物合用者為最多，個(gè)別用到6種以上 合并用藥發(fā)生ADRs明顯高于單獨(dú)用藥(4.6:1) 5種藥物并用時(shí)，ADRs發(fā)生率為4.2% 610種藥物并用時(shí)，ADRs發(fā)生率7.4% 20種藥物并用時(shí)，ADRs發(fā)生率為40%,7、不良反應(yīng)的合并用藥分布,27,藥物治療期間發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系 不良事件在時(shí)間上與藥物有關(guān)聯(lián)，尚未確定因果關(guān)系，為降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，可疑即報(bào)，以便檢測(cè),藥物不良事件(Adverse drug event

10、, ADE),（六）ADR的識(shí)別,28,1.藥物治療與藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)在時(shí)間上應(yīng)有合理的先后關(guān)系（時(shí)序性） 2.符合藥物的藥理作用特征，并可排除藥物以外因素造成的可能性 A型區(qū)別癥狀 B型其他療法、藥物藥物或藥物食物的相互作用 3.有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,識(shí)別ADR的依據(jù),29,4.去激發(fā)(dechallenge)反應(yīng) 觀(guān)察停藥后藥物不良事件是否消失。當(dāng)撤藥后，藥物不良事件的嚴(yán)重程度有明顯減輕，即為去激發(fā)陽(yáng)性 去激發(fā)后反應(yīng)強(qiáng)度減輕，有利于因果關(guān)系的判斷。,30,5.再激發(fā)（rechallenge）反應(yīng) 再次給患者用藥，以觀(guān)察可疑的藥物不良反應(yīng)是否再現(xiàn)，從而驗(yàn)證藥物與藥物不良反應(yīng)間是否存在因果關(guān)系。

11、注意：當(dāng)有可能進(jìn)行且為倫理道德所接受時(shí)，應(yīng)盡可 能進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，尤其在認(rèn)為藥物為病人所必需時(shí)。 如可能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，就不能進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)。 要慎重！,31,6.病人用藥史 病人以前是否在用同一藥物或相似藥物后有相同的反應(yīng) 7.應(yīng)用安慰劑 在應(yīng)用安慰劑后，反應(yīng)是否仍然發(fā)生,32,不良反應(yīng)的可能度(degree of probability),在確定藥物和不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系后，通常根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)：,2020/9/15,33,藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn),34,Naranjo記分法,肯定：9分 很可能：58分 可能：14分 可疑：0分,35,反應(yīng)停銷(xiāo)售量(占銷(xiāo)售總量的比例),58 59

12、 60 61 62,20 15 10 05,短 肢 畸 形 例 數(shù),150 100 50,銷(xiāo)售量,短肢畸形病例數(shù),沙利度安銷(xiāo)售情況與短肢畸形發(fā)生率的關(guān)系,36,（六）藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告,自發(fā)呈報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 醫(yī)院全面監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究,37,我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)流程圖,38,二、藥源性疾?。╠rug induced diseases, DID）,2020/9/15,39,ADR與DID的關(guān)系,ADR 藥源性疾病 反應(yīng)程度 可輕可重 均較重 持續(xù)時(shí)間 可長(zhǎng)可短 均較長(zhǎng) 發(fā)生條件 正常劑量/用法 正常/超量/誤服/錯(cuò)用,40,三、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的預(yù)防原則,患者知情和依從性

13、 了解病史、用藥史和過(guò)敏史 嚴(yán)格掌握藥物的用法、用量、適應(yīng)癥和禁忌癥 聯(lián)合用藥的合理性 用藥過(guò)程的觀(guān)察與監(jiān)護(hù),41,如何預(yù)防藥物的不良反應(yīng),了解患者的過(guò)敏史或藥物不良反應(yīng)史 老年人、小兒對(duì)藥物的反應(yīng)不同于成人，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察 孕婦，尤其是妊娠頭三個(gè)月應(yīng)避免用任何藥物 對(duì)哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇 對(duì)安全范圍窄的藥物應(yīng)開(kāi)展TDM,42,肝病和腎病患者，除選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物外，還應(yīng)適當(dāng)減少劑量 用藥品種應(yīng)合理，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥，還應(yīng)了解患者自用藥品的情況 應(yīng)用新藥時(shí)，必須掌握有關(guān)資料，慎重用藥，嚴(yán)密觀(guān)察 應(yīng)用對(duì)器官功能有損害的藥物時(shí)，須按規(guī)定檢查器官功能 用藥過(guò)程中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)藥

14、物不良反應(yīng)的早期癥狀，以便及時(shí)停藥和處理 應(yīng)注意藥物的遲發(fā)反應(yīng)(delayed effect),43,四、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的治療原則,出現(xiàn)可疑病癥停用可疑藥物或全部藥物 對(duì)可疑病癥 減少藥物吸收 加速藥物排泄 使用解救藥物 搶救過(guò)敏反應(yīng),44,五、臨床藥師的職責(zé)和工作方向,直接參與臨床用藥工作，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題： 1、參與藥物治療方案設(shè)計(jì)。 2、參加每日經(jīng)常性查房、會(huì)診、病歷討論。 3、逐一審核醫(yī)師為住院患者開(kāi)具的藥物治療醫(yī) 囑或處方的合理性、鑒別選擇最佳用藥方 案，提出調(diào)整用藥意見(jiàn)。 4、發(fā)現(xiàn)、糾正用藥錯(cuò)誤。,45,5、監(jiān)測(cè)藥物治療、評(píng)價(jià)藥物治療反應(yīng)（有效性、安全性）。 6、提供藥學(xué)信息服務(wù)：為患者和醫(yī)務(wù)人員提供正確、清楚、明確的用藥信息與咨詢(xún)服務(wù)。 7、宣傳合理用藥知識(shí)：醫(yī)師、護(hù)士、患者、民眾。 8、向患者實(shí)施用藥教育：正確交待與安全用藥指導(dǎo)，提升患者用藥依從性。,46,六、臨床藥師常規(guī)工作與藥品安全防護(hù),1、住院醫(yī)囑審查 （1）及