1、顱腦損傷病人的護(hù)理,1,概 述,顱腦損傷約占全身損傷的15.2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷、致殘率為首位。,2,可分為: 頭皮損傷(scalp injury) 顱骨損傷(skull injury) 腦損傷(brain injury) 三者可單獨存在也可合并存在。,3,第一節(jié) 頭皮損傷,【頭皮解剖概要】 分為五層： 各層的特點,4,分 類,頭皮血腫： 可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫 處理：小血腫1-2周自行吸收無需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。 頭皮裂傷：出血多、易休克 處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。 頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可

2、導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。 處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)6-8小時內(nèi)再植。,5,第二節(jié) 顱骨骨折,顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。 按骨折部位分為：顱蓋(fracture of skull vault)與顱底骨折(fraeture of Skull base ) 按骨折形態(tài)分為：線形(linear fracture)與凹陷性骨折(depressedfracture); 按骨折是否與外界相通可分為：開放性(openfracture)與閉合性骨折(closed fracture)

3、,6,骨折機制,7,一、顱蓋骨折 1. 線性骨折 發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。 2. 凹陷性骨折 局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。,8,二、顱底骨折,1嗅 2視 3動眼 4滑車 5三叉 6展 7面 8前庭窩 9舌咽 10迷走 11副 12舌下,9,三 、 顱骨骨折處理： 1.線性骨折 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 3. 顱底骨折：骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。絕大多數(shù)漏口

4、會在傷后12周內(nèi)自行愈合。,10,手術(shù)適應(yīng)證,合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,CT示中線結(jié)構(gòu)移位,有腦疝可能者,應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù); 因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙,如偏癱、癲癇等,應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除手術(shù); 在非功能部位的小面積凹陷骨折,無顱內(nèi)壓增高,深度超過1cm者周徑大于5厘米 ,為相對適應(yīng)證,可考慮擇期手術(shù)。 開放性骨折的碎骨片易致感染,須全部取除;硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補。,11,四、護(hù)理評估,1.健康史 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。 明確有無腦脊液漏。 了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的

5、繼發(fā)性損傷。 3.心理社會狀況,12,五 、 護(hù)理診斷 1.有感染的危險 與腦脊液外漏有關(guān)。 2.知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。 3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。,13,六、護(hù)理措施,（一）防止顱內(nèi)感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。,14,嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，

6、禁忌作腰穿。 密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。 根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素 （二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到漏后 35天 （三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征,15,七、健 康 教 育,顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。,16,第 三 節(jié) 腦 損 傷,腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。 根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。 根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,概

7、述,17,損傷機制 兩種作用力所造成: 接觸力 慣性力:頭部在加速或減速運動中造成損傷，大腦與顱骨相撞，與顱底摩擦，導(dǎo)致大腦彌漫性損傷，是兩種力共同作用引起。 通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷,其對側(cè)者稱為對沖傷,18,一、腦 震 蕩,腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。“CT”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,19,二、腦挫裂傷,包括腦挫傷和腦裂傷，常同時存在，合稱為腦挫裂傷。 1 病理生理：指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷,好

8、發(fā)于額極、顳極及其底面。小者如點狀出血,大者可呈紫紅色片狀。 2 臨床表現(xiàn): 意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝； 3 診斷依“CT”和“MRI”檢查：可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍腦水腫的程度。,20,4 處理：以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。,21,三、顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。 據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

9、 據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）,22,1、硬膜外血腫： 與顱骨損傷有密切關(guān)系。出血來源以腦膜中動脈最常見。血腫一般多見于顱蓋部。最常發(fā)生于顳區(qū),多數(shù)為單個血腫。 臨床表現(xiàn)為意識障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)（瞳孔改變 主要為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)應(yīng)區(qū)別于原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷, 視神經(jīng)損傷） 處理：確診后手術(shù)清除血腫,23,2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。 (一)急性硬腦膜下血腫 急性硬腦膜下血腫根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。 好發(fā)于額極、顳極及其底面,24,臨床表現(xiàn)與診斷 由于多數(shù)

10、有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫，同時存在,故病情一般多較重。 意識障礙進(jìn)行性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。 顱內(nèi)壓增高征象也多在13天內(nèi)進(jìn)行性加重 CT檢查: 可確診。,25,(二)慢性硬腦膜下血腫 其出血來源和發(fā)病機制尚不清楚 好發(fā)于50歲以上老人,僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史。 血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間,形成完整包膜 。 血腫增大緩慢,一般在23周后,由于腦直接受壓和顱內(nèi)壓增高引起臨床象。,26,臨床表現(xiàn)與診斷 1.慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 2.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 3.腦萎縮、腦供血不全癥狀 本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、腦血管意外

11、或顱內(nèi)腫瘤等。 CT檢查:如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,可有助于確診,27,3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 C檢查:在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影,有助于確診,28,腦室內(nèi)出血和血腫,外傷性腦室內(nèi)出血多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室。 腦室內(nèi)血腫可因腦積水引起急性顱內(nèi)壓增高;腦室受血液剌激可引起高熱等反應(yīng)。 檢查有助于確診。,29,開放性腦損傷,有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易致顱內(nèi)感染,須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性

12、腦損傷以外,其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別,30,護(hù)理評估 （一） 健康史 （二） 身體狀況 （三） 心理和社會支持情況,31,護(hù)理診斷 1.意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。 4.有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。,32,護(hù)理措施,（一）現(xiàn)場急救 保持呼吸道通暢 妥善處理傷口 防治休克 做好護(hù)理記錄 （二）病情觀察 1. 意識 2. 生命體征 3. 神經(jīng)系統(tǒng)病征,4. 其他,33,1、意識 傳統(tǒng)方法： 分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級,34,Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。 2、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。,35,4. 其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔