1、慢性前列腺炎基礎(chǔ)與臨床蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王錫智,慢性前列腺炎（CP）是一個(gè)病嗎？,對(duì)前列腺炎的重視和認(rèn)識(shí)程度遠(yuǎn)不如增生和癌，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間來(lái),前列腺炎的診斷和治療雖有進(jìn)展，但依然是: 病人不滿意，醫(yī)師無(wú)興趣，無(wú)耐心 研究基金很少，醫(yī)藥工業(yè)亦無(wú)于顧及,根據(jù)本世紀(jì)前列腺炎研究的進(jìn)展及現(xiàn)狀，國(guó)外學(xué)者近來(lái)提出了： 前列腺炎必將成為泌尿外科領(lǐng)域中的一個(gè)重要問(wèn)題。,Stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。 前列腺炎約占泌尿外科門(mén)診病人的25%，人群發(fā)病率為5%8.8%（Moon等1997）。 國(guó)外數(shù)據(jù)：36-65歲者發(fā)病率高于18-35歲者。國(guó)內(nèi)缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。,慢性前列腺炎是小于5

2、0歲的男性到泌尿科就診的主要原因。 （ Roberison 1999），慢性前列腺炎對(duì)病人生活質(zhì)量的影響與心梗、不穩(wěn)定心絞痛或活動(dòng)性克隆氏病相同。 病人的心理負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。,早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會(huì)陰部反復(fù)損傷，如騎馬、生活放縱、性生活過(guò)度、手淫、暴飲暴食等所致。 以后發(fā)現(xiàn)與淋病、格蘭氏陰性和陽(yáng)性菌感染有關(guān)。 50年代注意到了非細(xì)菌性原因。,90年代證實(shí)了還有自身免疫因素，前列腺內(nèi)導(dǎo)管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)因素等原因。 盆底和會(huì)陰復(fù)合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。,前列腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，確切病因尚待確定，很可能不是一個(gè)因素引起，許多病因尚未能被證實(shí)。

3、,病 因,前列腺長(zhǎng)期充血 頻繁性交、手淫、性興奮 飲酒、食用刺激性食物 長(zhǎng)距離騎車、騎馬、久坐 前列腺按摩過(guò)重或過(guò)頻,病 因,細(xì)菌性因素 大腸桿菌、假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬等。 大腸桿菌屬：65%80% 假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬：10%15% 其它：5%25%,1.大腸桿菌屬，65%80% 2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬 和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15% 3.其它，5%25%,(據(jù)Weidner et al,1991),病 因,非細(xì)菌性因素 沙眼衣原體（CT）、解脲脲原體（UU） 長(zhǎng)期分居、痔瘡 病毒,對(duì)114例

4、慢性前列腺炎的尸體前列腺標(biāo)本應(yīng)用細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)進(jìn)行了病原學(xué)研究，結(jié)果為在所有標(biāo)本中病原體檢測(cè)陽(yáng)性者占52%，其中單純細(xì)菌性病原體陽(yáng)性占71%，單純沙眼衣原體（CT）6例，人類巨細(xì)胞病毒（CMV）2例，解脲脲原體（UV）1例，人體乳頭狀病毒（HPV）1例，在細(xì)菌陽(yáng)性者中革蘭陰性菌占56%，革蘭陽(yáng)性菌占15%。排除了真菌、專性厭氧菌、滴蟲(chóng)和病毒作為致病因素,抗解脲脲原體特異性抗體升高無(wú)意義，不能檢測(cè)這些患者中對(duì)這個(gè)病原體的免疫反應(yīng)。 40%的非淋病性尿道炎及35歲以下的急性附睪炎為沙眼衣原體引起。 前列腺液中不能分離出沙眼衣原體，也沒(méi)有檢測(cè)到沙眼衣原體的抗體。 直腸B 超下

5、前列腺病變部位針吸活檢,進(jìn)行組織培養(yǎng)和并用免疫熒光技術(shù)檢測(cè)沙眼衣原體抗原，均未發(fā)現(xiàn)衣原體存在。,病 因,自身免疫因素 抗體包被的細(xì)菌 血清及前列腺液中抗原特異性IgG、IgA抗體 巨噬細(xì)胞活性的改變 是否可以檢測(cè)前列腺液中白細(xì)胞亞群來(lái)證實(shí)自身免疫與慢性前列腺炎的關(guān)系？,肥大細(xì)胞脫顆粒 細(xì)胞因子產(chǎn)物（特別是白細(xì)胞介素6） 自身免疫抗體 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng),前列腺液中抗體的水平高低不僅能夠幫 助前列腺炎的診斷，而且也可以反映細(xì)菌性前列腺炎患者對(duì)治療的反應(yīng)情況。 前列腺液中抗體的檢測(cè)？,前列腺內(nèi)導(dǎo)管反流、尿液及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)因素,直接法：向膀胱內(nèi)注入碳顆粒懸濁液。 間接法：通過(guò)晶體分析研

6、究了前列腺結(jié)石。,病 因,膀胱出口及外括約肌的神經(jīng)功能失調(diào)，習(xí)慣性收縮和痙攣所產(chǎn)生的骨盆緊張性肌痛,a ：出租司機(jī) b ：憋尿,病 因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,UDS異常 （尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,尿液返流,CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,病因：前列腺分泌功能的失調(diào),正常男性前列腺液的PH值一般在6 .46 .7之間 ，也有可能是酸性或堿性，隨年齡增長(zhǎng)逐漸趨于堿性。 PH值呈堿性大

7、大影響了前列腺內(nèi)的抗生素濃度。使治療效果受到影響。 前列腺炎時(shí),前列腺功能失調(diào)的主要表現(xiàn)：a: 升高的因素和成份：PH 升高,LDH-5（乳酸脫氫酶同功酶） 和LDH-1 （乳酸脫氫酶同功酶 ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重,PAF, 陽(yáng)離子,酶。 潛在的抗菌因子（ PAF）能殺傷引發(fā)泌尿系感染的致病菌。 PAF 活性受到抑制或缺乏。,腎上腺素能刺激增強(qiáng),功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學(xué)性前列腺炎 癥,細(xì)菌感染,免疫反應(yīng),局部因素（如：炎癥等）,全身因素（如： 緊張、心理,

8、因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解,1978年根據(jù)四杯實(shí)驗(yàn)將前列腺分為：急性、慢性細(xì)菌性、慢性非細(xì)菌性、前列腺痛四類，這一分類方法的局限性是：癥狀并不都與前列腺相關(guān)。,前列腺炎的分類,前列腺炎傳統(tǒng)分類,急性細(xì)菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (proststitis),慢性細(xì)菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非細(xì)菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),UTI

9、病史 DRE異常 EPS多量 EPS細(xì) 抗生素 尿流率 的白細(xì)胞 菌培養(yǎng) 療效 異常 ABP Yes Yes Yes Yes Yes Yes CBP Yes Yes Yes Yes NBP No Yes No Usually no Yes Pdy No No No No No Yes,前列腺炎各型臨床特征,UTI， Urinary tract infection; DRE, Digital rectal examination ; E.P.S, Expressed prostatic secretion,(譯自Campbells Urology, the 7th edition, 稍作修改 )

10、,評(píng) 價(jià),本分類方法1978由Grant O 首先提出。這 是一種基于細(xì)菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來(lái)一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。,其缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過(guò)于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見(jiàn)的“靜默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即無(wú)任何臨床癥狀，前列腺活檢提示前列腺炎的存在，EPS細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。,NIH新分類系統(tǒng),1995年，美國(guó)國(guó)家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類

11、系統(tǒng)。該方法于1998年獲國(guó)際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認(rèn)可。,NIH前列腺炎分類系統(tǒng),CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,評(píng) 價(jià),90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無(wú)關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一。,臨床表現(xiàn),年齡20-45歲

12、的青壯年。 疼痛：會(huì)陰、恥骨上、陰莖、陰囊、睪丸、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、下背部以及尿道部位的疼痛與不適，射精后的疼痛與不適。,排尿刺激癥狀：尿頻、尿痛、排尿躊躇、尿后滴瀝、晨起流白、排尿時(shí)膀胱和會(huì)陰部不適感。 性功能異常：早泄、陽(yáng)萎、血精。 其它：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)衰弱。,1991美國(guó)國(guó)家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分：疼痛、排尿異常和對(duì)生活質(zhì)量的影響。,NIH-Chronic prostatitis sym

13、ptom index NIH-CPSI-(1),疼痛或不適 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適 - 是 否 a. 肛門(mén)與陰囊間 .1 .0 b. 睪丸 .1 .0 c. 陰莖頭 .1 .0 d. 腰骶部，膀胱區(qū) .1 .0,2. 上一周是否經(jīng)歷過(guò) - 是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 .1 .0 b.射精時(shí)或其后感 疼痛或不適 .1 .0,3上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 .0 從不 .1偶爾 .2 有時(shí) .3 經(jīng)常 .4 多數(shù)時(shí)候 .5 總是,4. 您覺(jué)得用哪個(gè)數(shù)字來(lái)描述您的疼痛或不適最合適？ 0 1 2 3 4 5 無(wú)痛 6 7 8 9 10 最痛,NIH-Chronic pro

14、statitis symptom index NIH-CPSI(2),排 尿 5. 上一周里排尿不凈的感覺(jué)頻度 .0 從不 .1 少于的次數(shù) .2少于的次數(shù) .3 大約半數(shù) .4 半數(shù)以上 .5 幾乎總有,6. 上一周中，排尿后不到小時(shí)又有排尿的感覺(jué)的頻度 .0 從沒(méi)有 .1 次中不到次 .2 不足半數(shù) .3 大約半數(shù) .4 多于半數(shù) .5 幾乎總是,癥狀影響(生活質(zhì)量） 7. 上述癥狀是否影響你日常生活 .0 無(wú)影響 .1 僅有一點(diǎn) .2 有一些 .3 很多,8. 你是否總在考慮著你的癥狀 .0 沒(méi)有 .1 僅有一點(diǎn) .2 有些時(shí)侯 .3 不時(shí)地在想,NIH-Chronic prostati

15、tis symptom index NIH-CPSI(3),生活質(zhì)量 9. 如不治療就這樣過(guò)以后的生活 ，你怎么想? .0 非常滿意 .1 滿意 .2 基本滿意 .3 滿意與不滿意差不多各半 .4 基本上不滿意 .5 不滿意 .6 非常不滿意,NIH-CPSI 得分 疼痛: 項(xiàng)目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(jì)= 排尿癥狀：項(xiàng)目5,6合計(jì)= ： 生活質(zhì)量的影響：項(xiàng)目7,8和9合計(jì)= ； 癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）： 輕 09 中度1018 重度 18-31 總體評(píng)價(jià)：輕度114 中度1529 重度3043,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎

16、，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,EPS鏡檢,(1)高倍視野（ 400）下EPS中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10個(gè)或15個(gè)，或可見(jiàn)多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少。 (2) PH：正常EPS的PH值約6.47，在炎癥時(shí)可增至7.78.4。,評(píng) 價(jià),近二十年來(lái)，該項(xiàng)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 10個(gè)白細(xì)胞/HP）沒(méi)有變化。在初段尿和中段尿無(wú)白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強(qiáng)。簡(jiǎn)便快捷，但不夠精確，正常上限不明確。,細(xì)菌學(xué)定位培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,VB1

17、: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí))； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。,200ml 后,前列腺按摩液,尿排空,評(píng) 價(jià),僅在EPS和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（）和NBP（）以及A和 B。 前列腺組織培養(yǎng)似乎更合理,缺點(diǎn) 在于操作過(guò)于繁瑣，且易污染，多用于科研。,精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。,在前列腺液難以獲取（按摩失?。┗虿灰瞬?/p>

18、取時(shí)（急性前列腺炎、肛門(mén)膿腫）不失為有效方法。但帶有一定的誤導(dǎo)性，因精液中存在有尿道內(nèi)炎癥污染的可能，而且精液本身是多種腺體排出的混合液。,評(píng) 價(jià),因缺乏定位診斷作用，其對(duì)于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎對(duì)精液質(zhì)量的影響。,B.對(duì)于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。,TURS在診斷慢性前列腺炎中的作用,TRUS 是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價(jià)廉、方便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。,CPS的TRUS聲像所見(jiàn),治 療,治療藥物大約可分為4類，根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)選擇合適的藥

19、物（3-As： -blockers, antibiotics and anti-inflammatory/immune modulation及治療性功能障礙的藥物），主次分明。 非常熟悉各類藥物的作用及效果,慢性前列腺炎（、）,1. 慢性細(xì)菌性前列腺炎（ ） 選用針對(duì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。大環(huán)內(nèi)酯類類藥物亦有較好療效,治療CBP抗生素應(yīng)用規(guī)范舉例,抗萬(wàn)古霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星和強(qiáng)力霉素的腸球菌（faecium）引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因聯(lián)合用藥6周引起長(zhǎng)時(shí)間治療。 其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、

20、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等。 可用一些理療方法如: 前列腺按摩、前列腺微波治療等。,選用脂溶性、離解常數(shù)高、與血清蛋白結(jié)合低的堿性藥物。喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、磺胺類 盡可能根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給藥 聯(lián)合用藥 用藥時(shí)間（6-12周）,治療原則,慢性非細(xì)菌性前列腺炎（ ）,對(duì)于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無(wú)明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過(guò)度依賴抗生素治療。,炎性CPPS（ A）可選治療藥物及措施,1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物 植物制劑 別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激） 非甾體類抗炎藥物（雙氯滅痛等）

21、 鎮(zhèn)靜劑 理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等） 心理治療,非炎性CPPS（ B）可選治療藥物及措施,1-受體阻滯劑 肌松劑 鎮(zhèn)痛劑 緩解精神壓力 生物反饋治療,Nineteen studies (1669 subjects) were eligible for analysis. -blockers, antibiotics and anti-inflammatory/immune modulation therapies were associated with significant improvement in symptoms when compared with placebo, with mean differences of total CP