1、人工肱骨頭置換術(shù)人工肱骨頭置換術(shù)適用于：1.肱骨近端粉碎骨折 鞏固近端粉碎骨折難以復(fù)位，由于血液供應(yīng)中斷，一些游離骨塊將壞死，需行人工肱骨頭置換，包括：肱骨近端“四塊型”骨折，有移位或脫位者；肱骨近端壓縮性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷40%以上；肱骨頭劈裂。2.骨關(guān)節(jié)炎 對于骨關(guān)節(jié)炎選擇人工肱骨頭置換還是全肩關(guān)節(jié)置換仍存爭議，各有優(yōu)缺點。臨床研究表明當肩胛盂仍呈同心圓，而無前方或后方的破壞時，人工肱骨頭置換術(shù)能獲得成功，而當肩胛盂扁平并已破壞，肱骨頭向后半脫位時，人工肱骨頭置換術(shù)結(jié)果不理想。3.肩袖撕裂關(guān)節(jié)病 雖然對不可修復(fù)性肩袖撕裂患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解明顯，功能和運動改善顯著，但長期隨訪研究顯

2、示肩胛盂假體松動與不可修復(fù)性肩袖撕裂有關(guān)。而人工肱骨頭置換術(shù)能使約75%的盂肱關(guān)節(jié)炎伴嚴重肩袖功能不全的患者顯著緩解疼痛，也使運動功能和肌力獲得一定的改善。目前一致認為，對肩胛盂骨質(zhì)不良、不可修復(fù)性肩袖撕裂和肱骨頭缺血性壞死而肩胛盂關(guān)節(jié)面正常的患者應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。限制性假體容易發(fā)生松動和折斷，目前已極少采用，只在挽救性手術(shù)中偶爾應(yīng)用。半限制性假體由23部分組成，由金屬對高分子聚乙烯材料構(gòu)成關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)可通過鎖針或咬合匹配裝置連接，半限制性鉸鏈假體有內(nèi)在的外翻和內(nèi)翻松弛度，有利于分散外力，如Goonrad-Morrey假體。非限制性假體通常由兩部分組成，金屬假體和高密度聚乙烯假體，兩部分間

3、一般不需要連接，如頭-髁型（Ewald），這種假體力圖模仿肘關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，如果肘關(guān)節(jié)有骨缺損或關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)廣泛破壞，通常不能應(yīng)用。目前還沒有肘關(guān)節(jié)植入成形術(shù)統(tǒng)一的療效評價標準，Morrey等采用3項指標，即X線影像表現(xiàn)、疼痛的程度和關(guān)節(jié)活動度評價肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能，將手術(shù)療效分為好、中、差3個等級（表3.16.4.2-1）。近年來半限制性人工肘關(guān)節(jié)置換形術(shù)的平均療效滿意率可達90%。非限制性“表面關(guān)節(jié)置換”術(shù)總的療效滿意率約為85%。因此，如果病例選擇合適，手術(shù)方法正確，90%的患者可獲得滿意療效。禁忌癥1.全身多發(fā)損傷，有生命危險者。2.近期或急性感染。3.神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病。4.肩袖和三角

4、肌功能均喪失。術(shù)前準備1.術(shù)前攝對側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，確定假體型號。2.如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前難以進行完善的皮膚準備。在等待手術(shù)期間，可在病人腋下放一浸有殺菌劑的小墊，以減少局部細菌并防止皮膚糜爛。麻醉后再備皮。3.術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素。麻醉和體位手術(shù)可在全身麻醉或斜角肌間溝阻滯麻醉下進行。手術(shù)床頭升起3040，病人呈半坐位，患側(cè)肩部墊高，患側(cè)上肢用無菌巾包裹。手術(shù)步驟1.以肱骨近端骨行人工肱骨頭置換為例。切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌間隙，長15cm。保護好頭靜脈。2.肩外展7090，向上、向外牽開三角肌，顯露大、小結(jié)節(jié)，肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)。如顯露不充分，可將三角肌自鎖骨端剝離，但要帶足夠

5、的骨膜或骨塊，以便重建。3.找到作為大、小結(jié)節(jié)之間及肩袖間隙標志的肱二頭肌腱長頭，將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)牽向內(nèi)側(cè)。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨塊。4.用持骨器將移位在后方的大結(jié)節(jié)拉向前方，沿崗上肌與肩胛下肌間隙切開。如肱二頭肌腱完好，將其牽向外側(cè)；如已斷裂或部分斷裂，可將其自止點切斷。5.根據(jù)肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭。如果大、小結(jié)節(jié)沒有粉碎，Neer型、型人工肱骨頭均可選用（圖3.16.4.2-4）。如果大、小結(jié)節(jié)粉碎型骨折，則最好使用Neer型人工肱骨頭，因其具有不同頸長（22mm、15mm），有助于恢復(fù)肱骨的解剖長度。將選擇好的人工肱骨頭插入肱骨近端髓腔1215cm。盡可能選擇柄徑較大的假體，以

6、增加牢固性。6.在大、小結(jié)節(jié)的骨-腱結(jié)合部鉆孔，穿入鋼絲。試將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭的圍領(lǐng)下方（圖3.16.4.2-5）。檢查肩袖的張力，如張力過大或復(fù)位困難，可將假體進一步向髓腔內(nèi)打入，或換用頸長15mm的Neer型肱骨頭。確認大、小結(jié)節(jié)復(fù)位滿意后，以肱骨內(nèi)、外髁為參照，人工肱骨頭后傾3540位插入，并錘牢使其與肱骨距接觸。如果假體柄徑選擇合適，可不必使用骨水泥。將人工肱骨頭復(fù)位。7.將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭圍領(lǐng)下方，鋼絲穿過假體頸部的孔，旋緊，尾端埋入骨孔內(nèi)?？p合岡上肌、肩胛下肌間隙（圖3.16.4.2-6）。如肱二頭肌長腱已切斷，將其重建于肱二頭肌間溝。沖洗切口，安放負壓引流管。

7、修復(fù)剝離的三角肌止點，逐層縫合切口。術(shù)中注意要點1.三角肌對術(shù)后早期功能練習(xí)及恢復(fù)功能極重要，術(shù)中盡可能不剝離其止點，如需剝離，也應(yīng)帶有骨塊，以保證修復(fù)的可靠性。2.保護并修復(fù)肩袖結(jié)構(gòu)。岡上肌有時妨礙手術(shù)，但切不可切斷。3.保持大、小結(jié)節(jié)骨塊的完整，以備穿鋼絲。在適當張力下，盡可能將大、小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位。大結(jié)節(jié)上緣不能高于肱骨頭假體，以防撞擊。4.人工肱骨頭要后傾位植入。5.術(shù)中應(yīng)用抗生素，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，避免有碎骨塊等殘留。術(shù)后處理1.患肢繃帶固定于胸壁45d。2.靜脈應(yīng)用抗生素。視引流量多少，3d內(nèi)拔除負壓引流管。3.在假體安放滿意、骨折固定牢固及肩袖修復(fù)可靠的前提下，術(shù)后23d開始被動、輕柔的前屈、外展活動。10d后，根據(jù)疼痛耐受情況，可進行擺動活動及進一步的功能康復(fù)。并發(fā)癥人工肱骨頭置換術(shù)后，很少發(fā)生假體本身的