1、不明原因胸腔積液的診斷策略,概述,內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液 呼吸內(nèi)科疾病25%30%與胸膜病變有關(guān) 胸腔積液是最常見的胸膜疾病 美國估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬 我國年發(fā)病數(shù)約672萬 掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理,美國胸腔積液年發(fā)病情況,充血性心力衰竭 50 萬,肺炎性積液 30 萬,癌性積液 20 萬,肺栓塞 15 萬,病毒病 10 萬,肝硬化 5 萬,胃腸病 2.5 萬,胸腔積液分析的價(jià)值,提供機(jī)會(huì)判斷胸腔積液的原因 胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可 增加50%的病因診斷 胸積液的全面分析、臨床病史、癥狀 體征，75%患者得到病

2、因診斷,適應(yīng)證,所有不明原因的胸腔積液 某些臨床不典型或治療效果不滿意的漏出液 例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎的表現(xiàn)；發(fā)熱 患側(cè)臥位胸片積液厚度 10 mm,禁忌證,出血傾向 抗凝治療，尤其溶栓治療 機(jī)械通氣 活動(dòng)性皮膚感染 肌酐 6mg/dl, 出血危險(xiǎn)性增加 凝血酶原時(shí)間大于2倍以上，血小板計(jì)數(shù) 25,000/mm3,并發(fā)癥,針口局部疼痛 出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)） 氣胸 膿胸 穿刺入脾臟或肝臟,胸積液分析可建立的診斷（1）,疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時(shí)間 膿 胸 外觀；培養(yǎng) 床邊，24-48h 腫 瘤 細(xì)胞學(xué) 24-48h 狼 瘡 狼瘡細(xì)胞

3、 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 結(jié) 核 抗酸菌、培養(yǎng)陽性 數(shù)分鐘至數(shù)周 食道破裂 淀粉酶高、pH 低 數(shù)小時(shí) 真 菌 真菌、培養(yǎng)陽性 數(shù)分鐘至數(shù)天 乳 糜 胸 甘油三脂110、乳粒 數(shù)分鐘至48h,胸積液分析可建立的診斷（2）,疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時(shí)間 血 胸 胸/血紅細(xì)胞壓積0.5 數(shù)分鐘 尿 胸 胸/血肌酐1.0 數(shù)小時(shí) 腹膜透析 蛋白質(zhì) 1.0 數(shù)小時(shí) 類 風(fēng) 濕 特征性細(xì)胞學(xué) 24-48 h,胸腔積液的外觀判斷（1）,積液顏色 提 示 診 斷 淡黃 漏出液、某些滲出液 紅（血性） 腫瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液 棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫 黑 曲菌病 黃綠

4、 類風(fēng)濕性胸膜炎,胸腔積液的外觀判斷（2）,積液特征 提 示 診 斷 膿性 膿胸 粘稠 胸膜間皮瘤 碎屑 類風(fēng)濕性胸膜炎 混濁 炎癥性或脂性積液 緹魚醬 阿米巴肝膿腫 惡臭 厭氧菌膿胸 氨味 尿胸,漏出液和滲出液的鑒別,臨床表現(xiàn)找到線索 Light 標(biāo)準(zhǔn)1. 胸液/血清蛋白質(zhì)比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸積液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合者為漏出液,滲出液和漏出液的鑒別（2）,胸積液膽固醇濃度 60 mg/dl 為滲出液， 1.2 g/dl 漏出液， 0.6滲出液， 0.6 漏出液,滲出液和漏出液的鑒別（3）,幾項(xiàng)研

5、究對(duì)比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度 98%，漏出液77% 臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)測定血清-胸積液白蛋白梯度 蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，測定胸積液中的膽固醇濃度 細(xì)胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？,滲出液和漏出液的鑒別（4）,漏出液特征 漏出液為草黃色、無粘性和無味 有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 1000/ul 細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞占優(yōu)勢，淋巴細(xì)胞為主 葡萄糖不應(yīng)該降低 pH為堿性（7.45 - 7.55）,胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,研究目的 新的生化標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏、滲出液的效能與L

6、ight 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 漏、滲出液重復(fù)測定參數(shù)之間的變化 243例胸積液，61例漏出，182例滲出 測定胸液和血清蛋白質(zhì)、LDH、膽固醇和膽堿酯酶,胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,Light標(biāo)準(zhǔn)敏感度99%，特異度96% 胸積液LDH-膽固醇聯(lián)合敏感度96%，特異度93% 胸積液LDH單項(xiàng)特異度95%最高 與5年前所作的診斷試驗(yàn)相比敏感度、特異度和準(zhǔn)確度沒有變化,胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,結(jié)論 Light 標(biāo)準(zhǔn)仍然是區(qū)別漏出液和滲出液

7、的最好選擇 基于價(jià)格效率比的理由，胸積液LDH-膽固醇測定是另一選擇,漏出性胸積液的原因（1）,漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 腎病綜合征 腹透 低白蛋白血癥,評(píng) 論 利尿可致假性滲出液 應(yīng)有腹水 肺下和雙側(cè)積液 腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 應(yīng)有全身水腫,漏出性胸積液的原因（2）,漏出液 尿胸 肺不張 縮窄性心包炎 萎陷肺 上腔靜脈阻塞,評(píng) 論 同側(cè)阻塞性尿路病 胸腔內(nèi)負(fù)壓增加 雙側(cè)積液 慢性炎癥的結(jié)果 急性高靜脈壓,胸積液蛋白質(zhì)濃度,漏出液 3.0 g/dl 利尿后蛋白質(zhì)可升高 結(jié)核性多大于4.0 g/dl 明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤 蛋白電泳無診斷價(jià)值 肺吸蟲病Ig E水平升高,乳酸脫氫酶（LDH）

8、,用于鑒別滲出液和漏出液 反映胸膜炎癥的可靠指標(biāo) LDH進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇 LDH隨著時(shí)間降低，病變好轉(zhuǎn) LDH同功酶鑒別病因無幫助 僅用于血性胸積液鑒別診斷,葡萄糖（1）,葡萄糖降低定義 60 mg/dl；積液/血清 0.5 類肺炎性胸積液明顯降低 降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大， 40 mg/dl，肋間插管引流指征 類風(fēng)濕性疾病 42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl,葡萄糖（2）,惡性胸腔積液1525% 60 mg/dl 預(yù)測預(yù)后 葡萄糖降低者1. 胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2. 細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高3. 胸膜活檢陽性率高4. 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5. 存活時(shí)間較短,淀粉酶

9、（1）,胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn) 1. 血清正常值上限 2. 胸水/血清比值 1.0 胰腺疾病 機(jī)制： 1.胰酶與膈肌的直接接觸 2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔 3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管 4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈,淀粉酶（2）,急性胰腺炎 早期正常；隨時(shí)間升高 胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索 慢性胰腺炎 胸水和血清均升高 胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷,淀粉酶（3）,惡性胸腔積液 10%淀粉酶升高 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病 輕-中度，唾液型為主 非食管破裂 胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高,pH

10、（1）,正常胸積液接近7.60 漏出液7.407.55 滲出液7.307.45 pH降低應(yīng)同時(shí)葡萄糖降低和LDH升高 pH降低見于 復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液,pH（2）,復(fù)雜性類肺炎性積液 1000 /L，胸 腔引流 變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高,pH（3）,食管破裂 6.6 可診斷 機(jī)制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流 不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液 預(yù)測惡性胸腔積液預(yù)后， 7.30 胸膜活檢和細(xì)胞陽性率高 胸膜固定術(shù)效果差 存活時(shí)間短,胸積液酸中毒和低葡萄糖,有核細(xì)胞分析（1）,計(jì)數(shù) 50,000/ul, 類肺炎性胸積液 10,000/ul,

11、類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、PCIS、狼瘡性 分類 急性胸膜損傷 - 中性粒白細(xì)胞 慢性胸膜損傷 - 淋巴細(xì)胞,有核細(xì)胞分析（2）,淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢（85 - 95%）結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸癌性（50 - 70%） 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫10%漏出液,淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(80%)胸積液,結(jié)核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黃指甲綜合征 類風(fēng)濕性胸膜炎 結(jié)節(jié)病 萎陷肺,最常見，9095% 200020000/ul,淋巴瘤 100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞 慢性胸積液的原因 常伴肺萎陷 90%, 可能為漏出液 胸液壓 -7 cm H2O,有核細(xì)胞分析（

12、3）,嗜酸性粒細(xì)胞增多（ 10%） 良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸 氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害 嗜堿性白細(xì)胞增多 ( 10%) 僅見于白血病胸膜浸潤 間皮細(xì)胞減少 結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化,胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1）,疾 病 評(píng) 論 氣胸 最常見原因 血胸 1-2周后發(fā)生 肺栓塞 伴血性積液 胸穿后 由于氣胸或出血 寄生蟲病 肺吸蟲、棘球囊病 阿米巴病、蛔蟲病,胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）,疾 病 評(píng) 論 真菌性病 組織胞漿病、球胞子菌病 藥物性病 呋喃妥因 淋巴瘤 何杰金病 癌腫 雖有血性積液但不常見 結(jié)核性 罕見,細(xì)胞學(xué)檢查,40

13、 - 90%癌性胸積液細(xì)胞學(xué)陽性 原因：類惡性胸積液 腫瘤對(duì)局部的影響（阻塞性肺不張、類 肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流障礙） 全身影響（肺栓塞） 治療付作用（放射治療） 標(biāo)本量少 檢查者經(jīng)驗(yàn),胸積液病因鑒別,結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶（ADA） 45IU/L干擾素- 3.7 U/ml 惡性胸腔積液CEA 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多,胸積液病因診斷,CA 15-3, 19-9, 72-4（糖類抗原） CA 125（癌抗原） CYFRA 21-1（細(xì)胞角蛋白19片斷） TPA-M（組織多肽抗原） SCC（鱗狀細(xì)胞抗原） NSE（神經(jīng)元特異烯醇酶）

14、鐵蛋白 SSEA-1（唾液酰時(shí)期專一性胚胎抗原） HLA-1抗原,胸積液病因診斷（端粒酶） 中華結(jié)核和呼吸雜志，001（4）,目的研究胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔積液中的鑒別診斷價(jià)值，并與癌胚抗原（CEA）進(jìn)行對(duì)比 方法 用PCR-ELISA法檢測65例患者胸腔積液的端粒酶活性，用EIA法檢測胸腔積液CEA水平,胸積液病因診斷,根據(jù)最終診斷結(jié)果，65例患者分成2組：（1）非惡性胸腔積液組：35例；（2）惡性胸腔積液組：30例。并將端粒酶活性檢測結(jié)果與胸腔積液CEA測定結(jié)果進(jìn)行比較 結(jié)果 非惡性胸腔積液中端粒酶陽性2例（5.7%），惡性胸腔積液中27例陽性（90%）,胸積液病因診斷,端粒酶活性

15、測定診斷惡性胸腔積液 靈敏度為0.90，特異度0.94，陽性預(yù)測價(jià)值0.93，陰性預(yù)測價(jià)值0.92，正確率0.92 CEA診斷 靈敏度為0.60，特異度0.89，陽性預(yù)測價(jià)值0.82，陰性預(yù)測價(jià)值0.72，正確率0.75,靈敏度 特異度 正確率 J LR+ Odds+,胸腔積液端粒酶和CEA診斷效能的綜合評(píng)價(jià),端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49,胸積液病因診斷,結(jié)論 胸腔積液端粒酶活性鑒別良惡性胸腔積液的診斷效能明顯優(yōu)于CEA測定，可作為一種診斷惡性胸腔積液的輔助手段,胸積液病因診斷 中

16、華結(jié)核和呼吸雜志，2001，（1）,研究目的 結(jié)核性和惡性胸積液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的變化 鑒別診斷上的價(jià)值 病理生理過程的作用,胸積液病因診斷,結(jié)核性35例，惡性35例，對(duì)照20例 RIA測定TNF、IL-8 雙抗體夾心ELISA測定sICAM-1 流式細(xì)胞儀測定PMN的CD11b/CD18,ROC 臨界值 敏感度 特異度 正確度,TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的診斷效能,胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88 胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98 胸液sICAM-1

17、 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27 血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90,聯(lián)合檢測診斷效能,檢測指標(biāo) 靈敏度 特異度 正確度,TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00 TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98 IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00,結(jié)論 TNF、IL-8、sICAM-1可作為良惡性胸 液的鑒別診斷指標(biāo) 聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷效率,胸積液病因鑒別,近年對(duì)腫瘤細(xì)胞陽性胸積液的分析表明1%5%是漏出液 原因?yàn)椴l(fā)漏出液的疾?。盒牧λソ摺⒛I功能衰竭、深靜脈血栓等 惡性胸腔積液24.4%77.4%嗜酸性細(xì)胞增多，不支持嗜酸性細(xì)胞增多為良性積液的觀點(diǎn) 胸膜活檢 Cope, Abrams, Raja, TruCut.,胸積液病因診斷,內(nèi)科胸腔鏡 僅需要局麻，簡單、費(fèi)用低、診斷效率高 安全、少并發(fā)癥 可行胸腔內(nèi)治療 敏感性85%，特異性100%，8