1、糖尿病診治進展概況,糖尿病流行情況,中國 糖尿病患病人數(shù)全球第2位 患病率 1980年0.67% 1994年2.51% 15年上升45倍 1996年3.21% 現(xiàn)有糖尿病患者4千萬,糖尿病發(fā)病在發(fā)展中國家年青化,發(fā)達國家,發(fā)展中國家,年齡組 (歲),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,2044,4564,65+,年齡組 (歲),糖尿病患者人數(shù)（百萬）,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,2044,4564,65+,King et al. Diab Care 1998;21:141431,1995,Pro

2、jected,2025,驚人的數(shù)字！,目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人,主要表現(xiàn)在：飲食結構改變 體力活動減少,生活方式的改變是導致糖尿病高發(fā)的重要原因,國際營養(yǎng)統(tǒng)計發(fā)展中國家1973-1996年人均肉、蛋、乳消費平均增加50%，同期我國增加100-200%，而糧食消費只增加30%。,我國糖尿病流行情況有以下特點：,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0

3、.7% 經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū) 我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)細胞功能衰竭,臨床表現(xiàn),多飲 滲透利尿后引起口渴多飲 多食 糖利用障礙引起機體供能不足導致 多尿 血糖升高后滲透性利尿 體重減輕 糖利用受阻使機體脂肪，蛋白質分解旺盛所致 其他糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn),糖尿病診斷標準：仍采用WHO1999年標準,血糖異常分型,1型糖尿病主要因為自

4、身免疫破壞胰島,1型糖尿病多發(fā)生在青少年,癥狀明顯,需要胰島素治療.,2型糖尿病遺傳及環(huán)境異質性的 主要決定因素,胰島素分泌缺陷,2型糖尿病,胰島素作用缺陷,遺傳 影響-細胞數(shù)量、發(fā)生 功能、免疫原性的基因及其它基因,遺傳 肥胖基因, 胰島素作用的基因及其它基因,環(huán)境 母親及胎兒的因素, 胰腺炎, “毒素”及其它,環(huán)境 食物攝入過量、缺少運動、年齡、妊娠 母親及胎兒的因素及其它,2型糖尿病之胰島素分泌缺陷,胰島素(分泌)缺陷 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應 第一時相反應減弱、消失 第二時相分泌延緩 第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足 第二階段：絕對不足，分泌量

5、低于正常 由部分代償轉為失代償狀態(tài),早期胰島素分泌消失的后果,餐后顯著高血糖 餐后高甘油三酯血癥 餐后血游離脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激后期胰島素分泌 導致高胰島素血癥，增加低血糖,2型糖尿病的病理生理學:餐時胰島素分泌不足,FPG 8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰島素平均濃度 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),Coates PA et al. Diabetes Res Clin

6、Pract 1994;26:177,2型糖尿病人,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不發(fā)生T2DM,-細胞量,肥胖 階段,代償成功,-細胞凋亡增加,年,IGT,發(fā)生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,細胞功能減退是血糖異常的關鍵,0,30,45,60,以下情況的基因易感性 胰島素抵抗 胰島素缺陷 肥胖 宮內(nèi)生長遲緩,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量 低減,未診斷的 2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在診斷時已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥,環(huán)境因素 后天

7、獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式圖,年齡(歲 ),診斷,糖尿病的高危人群,年齡45歲 肥胖（BMI27kgm2） 有糖尿病家族史 有巨大胎兒分娩史 高血壓病史 高脂血癥 。 。,中國2型糖尿病診治現(xiàn)狀,城市人口中2型糖尿病患病率為4.8%。 只有30%的2型糖尿病病人得到確診，而診斷的病人中40%得到治療。 2型糖尿病患者血糖達標率不足26%。,1 Wang KA et al. Study on the Epidemiological characteristics of diabetes mellitus and IGT in China. Chin

8、ese Journal of Epidemiology; 1998, Vol 19 (5): 282-285 2China Pharmaceutical Report 2002; Volume 7, Issue 4.,各種指南推薦應全面血糖達標,Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-41. AACE 2005 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 中國糖尿病防治指南 2004,著名的英國前瞻性糖尿病研究UKPDS，歷經(jīng)10年，證實強化控制血糖的重要意義： 糖化血紅蛋白HbA1C 1% 任何糖

9、尿病相關事件危險 12%心肌梗死危險 16% 視網(wǎng)膜病變危險 21% 白內(nèi)障摘除危險 24% 微血管事件危險性 25%,為什么要強化控制血糖達標？,強化治療,臨床益處,糖尿病確診時已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S

10、79.,糖尿病視網(wǎng)膜病變 成年人致盲 的首要原因,糖尿病腎病 終末期腎病的 首要原因2,心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4,卒 中 危險性 增加2-4倍3,糖尿病神經(jīng)病變 導致非創(chuàng)傷性下肢 截肢手術的主要原因5,外周血管病變 導致非創(chuàng)傷性下肢 截肢手術的主要原因5,糖尿病的并發(fā)癥的危險性大大增加,糖尿病病人比非糖尿病人患心血管疾病危險性升高24倍 中風危險增高2.5倍 合并糖尿病腎病者達2030%，占腎衰者的40% 合并高血壓達4070% 合并糖尿病神經(jīng)病變達70% 引起截肢率的7%，是非創(chuàng)傷性截肢的首位原因,糖尿病眼底病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變達25%，是成年失明的首位原

11、因,糖尿病腦血管病變,中風危險增高2.5倍,糖尿病足是許多國家截肢首位原因. 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/3花在糖病 足病的治療上.截肢的醫(yī)療費用更高.,糖尿病足的危害,糖尿病腎病,糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。 1型糖尿病中，糖尿病腎病是首要的致死 致殘的原因。 2型糖尿病患者中，糖尿病腎病是僅次于 大血管并發(fā)癥的死因。,糖尿病其他的后果,在發(fā)達國家至少10%的衛(wèi)生保健預算用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療. 糖尿病增加成年勞動力在工作年齡期間的死亡率. 在美國，糖尿病是導致終末期腎病的主要原因，40%的患者由于糖尿病開始透析. 糖尿病是導致工作年齡

12、成人失明的最常見的原因. 盡管自1970-2002年間美國年齡相關的死亡率下降，但由糖尿病導致的死亡在1987-2002年期間卻增長了45%.,1. Zimmet et al. Diabetic Med 2003;20:6937022. Alberti et al. Diab Care 2004;27:1798811 3. CDC. Ann Int Med 2004;140:9517 4. Jemal et al. JAMA 2005;294:12559,糖尿病患者的終身費用情況,并發(fā)癥70-80% 控制和監(jiān)測20-30% 其他部分藥物 2-15%,Source: Summary based

13、on the litterature,不能達標的主要原因,不恰當?shù)娘嬍臣斑\動 缺乏對新的治療藥物的了解 藥物選擇不當 治療手段相對保守 擔心藥物副作用 病人治療順應性差（擅自停藥等） 低血糖發(fā)生 基層保健系統(tǒng)不完善,藥物治療方案：超重或肥胖糖尿病患者,飲食，體育鍛煉和控制體重,血糖控制未達標,加用二甲雙胍,血糖控制未達標,加用一種或多種降糖藥：噻唑烷二酮、磺脲類*、格列奈類*、-糖苷酶抑制劑類,血糖控制未達標,加用胰島素*,飲食，體育鍛煉和控制體重,血糖控制未達標,加用一種或多種降糖藥：二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類*、格列奈類*、-糖苷酶抑制劑類,血糖控制未達標,加用胰島素*,藥物治療方案：非

14、肥胖糖尿病患者,現(xiàn)有的口服降糖藥物,胰島素促分泌劑: 刺激內(nèi)源性胰島素分泌 1)磺脲類: 格列系列 2)苯甲酸衍生物: 瑞格列奈(諾和龍) 3)氨基酸衍生物: 那格列奈(唐力) 雙胍類: 抑制肝糖輸出,增加外周組織胰島素敏感性 二甲雙胍(格華止) 葡萄糖苷酶抑制劑:抑制小腸對碳水化物吸收 阿卡波糖(拜唐平) 伏格列波糖(倍欣) 胰島素增敏劑: 激動PPARr受體, 增加胰島素敏感性 羅格列酮(文迪雅)匹格列酮(艾丁,瑞彤),口服藥物單藥治療的相對療效,Chiasson J-L et al. Ann Intern Med 1994; 121: 928-935 Lee AJ. Pharmacoth

15、erapy 1996; 16: 327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103: 491-497 Fchtenbusch M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 151-163,口服糖尿病藥物聯(lián)合的策略,理性化聯(lián)合 藥物之間的作用機制互補， （rational combination） 針對糖尿病的多種缺陷 積極聯(lián)合 早期聯(lián)合，發(fā)揮藥物聯(lián)合之間最大 （provactive approach） 的治療潛力；以達標為驅動力，用 HbA1c作為血糖控制的“金標準” 減緩糖尿病的進程 保護細胞 同時減少大

16、、小血管病變的危險性 改善胰島素抵抗與降糖并舉, 降低 慢性并發(fā)癥風險,積極的血糖控制模式：早期聯(lián)合用藥,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,糖尿病監(jiān)測的意義,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及時調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制 有利于及時預防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急性并發(fā)癥 有利于及時預防、發(fā)現(xiàn)、治療各種慢性并發(fā)癥 有利于改善病人的生活質量，并最終延長其壽命,糖尿病的主要監(jiān)測指標,體重、血壓、血糖、血脂和血黏度是關乎糖 尿病并發(fā)癥的大決定因素。 糖尿病患者只有通過科學的飲食控制和運動 鍛煉, 以及降糖藥物強化控制血糖，使人體5 項指標達到標準范圍內(nèi)，才能避免并發(fā)癥發(fā) 生，得到正常的壽命。,糖尿病監(jiān)測的內(nèi)容,癥狀監(jiān)測：癥狀、體征 代謝控制指標監(jiān)測：尿糖、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血粘度 慢性并發(fā)癥監(jiān)測：尿蛋白與腎功能、眼底檢查、神經(jīng)肌電圖等 其他：血壓、體重、腰圍/ 臀圍,監(jiān) 測 的 時 間,每日1次：血糖、尿糖 每月1次：體重、血壓、腰圍/臀圍 每2-3月一次糖化血紅蛋白 每季度1次：血脂、眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腎功能檢查、心電圖檢查 必要時進行：胸部X線檢查、口服葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗 以上檢查時間為病情穩(wěn)定時的頻率，病情不穩(wěn)定時，酌情加測 其他檢查：了解胰島素抗體和胰島功能,血 糖 監(jiān) 測,定期檢