1、心律失常,陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 劉新宏,心臟的正常功能,正常心臟及其電系統(tǒng),各部自律細(xì)胞頻率 正常范圍 竇房結(jié): 60-100bpm 房室交界區(qū): 40-60bpm 心室: 20-40bpm,心動(dòng)周期以毫秒為單位,1 毫秒 = 1 / 1000 秒,竇房結(jié)中不產(chǎn)生沖動(dòng) 竇房結(jié)產(chǎn)生間歇的、不規(guī)則的沖動(dòng) 竇房結(jié)頻率適應(yīng)失調(diào) 房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯 異位早搏 傳導(dǎo)途徑異常,有病的心臟組織會(huì)：,心律失常分類 沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停 異位心律：被動(dòng)性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性） 主動(dòng)性：早博 （房性，交界區(qū)性，室性） 陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性，交界區(qū)性，室性）,

2、 撲動(dòng)和顫動(dòng)（心房和心室） 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性：干擾及房室分離 病理性：竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室阻滯， 室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支） 房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥,心律失常常見癥狀,腦供血不足: 頭暈眼花 眩暈 黑朦 近似暈厥 暈厥 癲癇樣抽搐 精神錯(cuò)亂 等,周身供血不足: 心悸 胸悶 氣短 疲乏 活動(dòng)耐量降低 心衰 等,病人診斷,病史 體格檢查 生活類型評(píng)估 發(fā)現(xiàn)心律失常： 12導(dǎo)ECG； 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) (Holter)；置入式 Holter 輔助檢查: 活動(dòng)平板試驗(yàn), 電生理檢查, 神經(jīng)科學(xué)檢查，食道調(diào)搏，等,心臟傳導(dǎo)組織自律性分級(jí) 1.停博 arrest 2.逸博 escap

3、e 3.逸博心律和加速性逸博心律 4.正常 normal 5.心動(dòng)過速 tachycardia 6.撲動(dòng) flutter 7.顫動(dòng) fibrilation,心律失常的發(fā)生機(jī)制 沖動(dòng)形成異常 異常自律性 abnormal automatic activity 觸發(fā)活動(dòng) triggered activity 后除極 after depolarization 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返 reentrant activity,Vaughan Williams心律失常的藥物分類 IA 鈉通道阻滯劑（延長動(dòng)作電位時(shí)程） 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 雙異丙比胺 IB 鈉通道阻滯劑（縮短動(dòng)作電位時(shí)程） 利多卡因, 慢心

4、律, 苯妥英鈉 IC 鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長動(dòng)作電位時(shí)程） 心律平（普羅帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼 II 受體阻滯劑: 心得安（普萘洛爾） III 阻斷鉀通道和延長復(fù)極 胺碘酮（可達(dá)?。? 索他洛爾, 溴芐胺 IV 鈣拮抗劑: 異博定,心律失常的非藥物治療 一. 快速性心律失常的射頻消融技術(shù) 室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速 二. 緩慢性心律失常的起搏治療(Pacing) 嚴(yán)重的緩慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD） 三. 外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光） 病灶切除 異常通道切斷,常見心動(dòng)過緩種類：,竇房結(jié)功能障礙 (病竇綜合征)

5、 房室傳導(dǎo)阻滯 其它: 急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病, 擴(kuò)張性心臟病, 長QT 綜合征，等,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome) 直接證據(jù) 間接證據(jù) 嚴(yán)重竇緩 房顫未用藥心室率慢 竇停，竇房阻滯 房顫發(fā)作前后有竇緩，I0AVB 合并房室阻滯 房室交界區(qū)逸博心律 慢-快綜合征,房性早博(atrial premature beat) 房性早博未下傳 房性早博伴差傳 代償間歇,房性心律失常,竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止 竇性停搏(SA block) 快慢綜合征 約占SSS患者的50% 竇房結(jié)變時(shí)性功能不全 房撲 房顫,竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征),竇房結(jié)功能障礙 - 竇性心動(dòng)過緩

6、,竇房結(jié)頻率持續(xù)緩慢 此波形上的參數(shù)包括： P波頻率在60 bpm以下 PR 間期在0.12s以上,竇房結(jié)功能障礙 - 竇性停搏,竇房結(jié)不能發(fā)放沖動(dòng) 導(dǎo)致一段時(shí)間內(nèi)心房無除極和周期性心室無搏動(dòng) 頻率 = 75 bpm PR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,竇房結(jié)功能障礙 - 竇房阻滯,竇房結(jié)沖動(dòng)的短暫阻滯 頻率 = 52 bpm PR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.1 秒間歇,2.1 秒間歇,竇房結(jié)功能障礙 -快慢綜合征,在竇性心動(dòng)過緩中，有陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、交界性或室性心動(dòng)過速,房撲,心房內(nèi)存在一個(gè)微折返環(huán)，使整個(gè)心

7、房大范圍折返 沒有P波，240340bpm、方向相同、間隔勻齊的 F 波 心室率決定于房室傳導(dǎo)比例,房顫,心房內(nèi)存在數(shù)量不等的微折返環(huán)，造成心房、心室完全不整齊搏動(dòng) 沒有P波，350600bpm、大小、形狀不同的 f 波 心室率不勻齊,室上性心動(dòng)過速分類 折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng) 竇房折返性 自律性房速 多源性房速 房室結(jié)折返性 非陣發(fā)性房室 心房折返性 交界性心動(dòng)過速 房室折返性,病例1 40歲，女性，教師。10余年來無誘因有時(shí)突然感覺心跳、 心慌，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時(shí)自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后 緩解。近半個(gè)月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時(shí)間較前延長。查體： P 72次/分，BP110/70mmHg,不發(fā)

8、紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈 無怒張，雙肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，無雜音， 腹部正常。ECG示： 心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。 圍繞該病例，思考下列問題： 該患印象診斷（心電圖）？診斷依據(jù)？ 急性發(fā)作時(shí)的治療可選用哪些方法？ 為了明確診斷可做哪項(xiàng)檢查？ 為了徹底根治可選用哪種手術(shù)？,PSVT治療 （迷走神經(jīng)刺激法） 1. 壓迫眼球 2.頸動(dòng)脈竇按摩 3.Valsalva動(dòng)作 4.誘發(fā)惡心反射 5.面浸涼水盆 6.升壓藥的應(yīng)用,PSVT治療（藥物終止法） 1. 腺苷：6-12mg iv 2. 異博定：5-10 12mg iv （禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動(dòng)過速） 3. 洋地黃：

9、西地蘭 0.2-0.4mg iv （首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征） 4. 受體阻斷劑： 5. IA，IC和III類藥,病例2 65歲，男性，工人。近一年來有時(shí)感覺心悸、胸悶、無胸痛、 食欲好，易發(fā)怒，去醫(yī)院就診，心電圖有時(shí)為正常，有時(shí)為 查體：P38次/分，Bp130/80mmHg，不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜 脈無努張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率38次/分， 律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心臟無雜音，腹部正常，雙下肢無 浮腫。既往：健康。圍繞該病例，思考下列問題： 該患印象診斷是什么（心電圖）？診斷依據(jù)？ 還需做哪些檢查以明確診斷？每項(xiàng)檢查意義？ 該患最可能的病因診斷？ 該患治療目標(biāo)是什么？ 該

10、患最近1-2天，有時(shí)發(fā)作伴心室率140-160次/分，應(yīng)選用 什么藥物？,心房撲動(dòng)的治療 1.最有效終止法：直流同步電復(fù)律 2.超速抑制：電擊無效或洋地黃中毒 3.減慢心率：鈣拮抗劑 受體阻斷劑 洋地黃 4.轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物 III：用于CHF，冠心病,心房纖顫 陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫 孤立性房顫 急性房顫 慢性房顫,急性房顫的治療 （控制心室率） 1.可用洋地黃， 受體阻斷劑，鈣拮抗劑 2.合并CHF，低血壓： 3.合并預(yù)激：,急性房顫的治療 （轉(zhuǎn)律） 1.電復(fù)律： 用于急性房顫，合并CHF，低血壓 2.藥物轉(zhuǎn)律： IA：可誘發(fā)暈厥，少用 IC：可加重室性心律失常 II

11、I：較安全,有關(guān)室性早博的一些概念 聯(lián)律間期（配對(duì)間期） 間位室早 二聯(lián)律 三聯(lián)律 成對(duì)室早 短陣室速 單形室早 多形室早 多源室早 室性并行心律 R on T 現(xiàn)象,危險(xiǎn)性室早 (risk VPB) AMI時(shí)出現(xiàn)下列室早： 1.頻發(fā)性：5次/分 2.多源性 3.成對(duì)或連發(fā) 4.R on T,病例3 55歲，男性，個(gè)體經(jīng)營者。近2-3個(gè)月來經(jīng)常心前區(qū)疼痛。 心電圖示：前壁、下壁ST段下移，T 波倒置。以冠心病、 心絞痛收入院。入院治療中，因情緒波動(dòng)突然感覺心慌、 氣短、心前區(qū)疼痛，立即做心電圖示 查體：P108次/分，BP170/95mmHg，口唇略發(fā)紺，呼吸 略促，雙肺正常，心界不大，心尖部

12、聞及收縮期雜音， 心率108次/分，節(jié)律不齊。 圍繞該病例，思考以下問題： 除原診斷外，現(xiàn)心電圖診斷是什么？ 診斷依據(jù)？ 心電圖出現(xiàn)該情況說明什么？ 終止其發(fā)作的首選方法是什么？ 如發(fā)生低血壓、休克應(yīng)立即采用什么措施？,室性心動(dòng)過速 室性融合波 心室奪獲 房室分離,室性心動(dòng)過速分類 持續(xù)性室速：30秒 單形性室速 多形性室速（包括尖端扭轉(zhuǎn)室速） 雙向性室速,室速的治療原則 1. 除受體阻斷劑，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常 藥能否降抵SD未確定，且均有致心律失常作用 2. 無心臟病的非持續(xù)性VT，無癥狀和暈厥，不治療 3. 持續(xù)性VT，無論有無心臟病，均應(yīng)治療 4. 有心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)治

13、療,終止室速發(fā)作 1. 無血流動(dòng)力學(xué)障礙，可給I.v. lidocaine, procainamide，quinidine, sotalol, propafenone 2. 無效時(shí)可用 amiodarone I.v.或直流同步電復(fù)律 3. 洋地黃中毒，不宜用直流同步電復(fù)律，藥物治療 4. 如有低血壓，休克，CHF，心絞痛，或腦供血不足 應(yīng)迅速應(yīng)用直流同步電復(fù)律 5. 復(fù)發(fā)性VT，病情穩(wěn)定，可用超速起博終止,預(yù)防室速復(fù)發(fā) 1. 治療誘因和病因 2. 藥物 IA，IB，IC， II， III類藥均有效 3. Verapamil對(duì)維拉帕米敏感性VT 有效 4. 心臟起博器 ICD 5. 射頻消融 6

14、. 外科手術(shù),加速性心室自主節(jié)律（緩慢性V） 1. 病因：再灌注，心臟手術(shù)，心肌病，風(fēng) 濕熱，洋地黃中毒 2. 發(fā)作短暫，無癥狀不必治療 3. 下列情況需治療： A 血流動(dòng)力學(xué)障礙 B 存在另一種類型的 C 的第一博動(dòng)發(fā)生 R on T D HR快引起癥狀者 發(fā)生室顫 .治療同VT，還可應(yīng)用atropine或心房起博,尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes） 病因 先天性Q-T間期延長綜合征 電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等） 藥物（IA,IC類藥，吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等） 顱內(nèi)病變 心動(dòng)過緩（特別是合并 III 0AVB),尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointe

15、s） 治療 1. 治療誘因和病因 2. 立即I.v. 硫酸鎂，還可應(yīng)用 IB類藥物 3. 可試用atropine, isoproterenol 4.不可應(yīng)用 IA,IC,III類藥物，可致Q-T間期延長 5.先天性Q-T間期延長， 可用受體阻斷劑或心臟起博器 6.藥物無效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù),心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 伴AMI的心室顫動(dòng)，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。 繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率20-30%，預(yù)后差 治療：直流非同步電復(fù)律，能量200-300W,病例4 男，50歲。近1年來每于勞累后即出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)休息 或含服硝酸甘油后可緩解，未系統(tǒng)治療。1小時(shí)前又出現(xiàn)胸 骨后疼痛，含服硝酸甘油后不緩解，并

16、伴有惡心、嘔吐、 大汗、暈厥1次（約5分鐘左右）進(jìn)一步診治而入院。 心電圖如下（圖1，圖2） 思考以下問題： 除原發(fā)病外，現(xiàn)心電圖診斷是什么？ 診斷依據(jù)？ 暈厥提示出現(xiàn)了什么綜合征？ 可用什么藥物治療？ 如藥物治療無效果可采用什么措施？,房室傳導(dǎo)阻滯分類(atriol-ventricular block) I0 AVB II0AVB II0I AVB(type Mobitz I，wenckbach syndrome) II0II AVB(type Mobitz II) III0 AVB,房室傳導(dǎo)阻滯,I 房室傳導(dǎo)阻滯 II 房室傳導(dǎo)阻滯 I（文氏）型 II（莫氏） 型 III 房室傳導(dǎo)阻滯 雙

17、束支和三束支阻滯,AVB 病因 1.正常人：可有 I0AVB， II0 I AVB 2.冠心?。ˋMI，冠脈痙攣），高心病，心肌病， 先心病，瓣膜?。ㄢ}化性主動(dòng)脈瓣狹窄） 3.心臟炎（心肌炎，心內(nèi)膜炎） 4.心臟手術(shù) 5.心臟腫瘤 6.電解質(zhì)紊亂 7.Lyme病， Chagas病等寄生蟲病 8.Lev病, Lenegre病等傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病 9.粘液性水腫 10.藥物中毒,I0AVB ECG P-R 0.2s： QRS0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束， 少數(shù)在心房內(nèi),I 房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)延遲，而且 PR 間期延長（ 200 毫秒 或 0.2 秒） 心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則

18、QRS正常 P波存在 PR 間期異常,340 毫秒,II0AVB I 型 P-R逐漸延長，直至P波脫落，R-R逐漸縮短 QRS0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，,II0AVB I I型 P-R恒定，間斷出現(xiàn)P波脫落 QRS0.12：阻滯部位在His束 Atropine可改善，頸動(dòng)脈按摩可加重His束內(nèi)阻滯 Atropine可加重，頸動(dòng)脈按摩可改善房室結(jié)內(nèi)阻滯,II I 型房室傳導(dǎo)阻滯 - Wenckebach型（文氏現(xiàn)象）,PR 間期逐漸延長直到心室搏動(dòng)脫落 心室率不規(guī)律，心房率正常 心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則 QRS正常 P存在 PR 間期 = 逐漸延長直到 P 波不能下傳導(dǎo),200

19、360400毫秒毫秒毫秒,無QRS,II II 型房室傳導(dǎo)阻滯 - Mobitz型（莫氏型）,有規(guī)律的心室跳動(dòng)的脫落 2 : 1 阻滯（2 個(gè) P 波至 1 個(gè) QRS 復(fù)合波） 心房率 : 心室率 = 2 : 1 或 3 : 1 心室節(jié)律、心房節(jié)律規(guī)則 QRS形態(tài)正常、QRS有阻滯 PR正常,P PQRS,III0AVB P-P等，R-R等，P-R不等，房室完全分離 P波頻率大于R波頻率 心房沖動(dòng)可為竇律或異位房律 心室起博點(diǎn)位于阻滯部位下方： 阻滯部位在His束及附近，室率40-60次/分， QRS正常，心律恒定 阻滯部位在室內(nèi)，室率40次/分， QRS寬大 心律不恒定,III 房室傳導(dǎo)阻

20、滯,心房沖動(dòng)不能傳導(dǎo)到心室 心室率2040bpm 心房率可能正常 節(jié)律規(guī)則 QRS寬度120ms P波存在 PR 間期不確定,雙束支阻滯,三分支阻滯,右束支的完全阻滯，和： 左束支的兩分支的完全和不完全阻滯,AVB治療 1. 病因治療 2. I0AVB，II0 I型AVB: HR不慢不必治療 HR慢，可用atropine, isoproterenol atropine 用于阻滯位于房室結(jié) isoproterenol用于任何部位阻滯，AMI慎用 3.臨時(shí)或永久性起博器,心動(dòng)過緩治療方法,藥物治療 起搏器,藥物治療及其局限性,常用藥: 擬交感神經(jīng)類, 抗心律失常 藥物治療可能于緊急情況或臨時(shí)挽救生命 藥物治療 不適于 長期治療(不能持久、也不可靠) 有些心律失常 不適宜 用藥物治療,藥物治療的局限性,依從性 副作用 對(duì)心功能影響 致心律失常作用 與其他藥物的相互作用 其他副作用 耐藥性 長期使用的費(fèi)用 CAST試驗(yàn)(藥物對(duì)心律失常抑制試驗(yàn))結(jié)果：用藥組死亡率明顯高于對(duì)照組。,起搏治療的