1、第四節(jié) 壓 瘡 的 預(yù) 防 及 護(hù) 理,(Prevention and Care of Pressure Sores),學(xué)習(xí)目標(biāo),正確解釋壓瘡的定義,闡述其發(fā)生原因及易發(fā)部位,能對壓瘡的高危人群進(jìn)行正確評估,掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn),一、概 述,壓瘡(pressure sores)：也稱為壓力性潰瘍(presssure ulcer)。是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。,二、壓瘡發(fā)生的原因,壓力因素,年齡,潮濕,營養(yǎng)狀況,垂直壓力 (pressure),摩擦力 (friction),剪切力 (shearing force)

2、,壓力因素,一般，壓瘡的發(fā)生是兩種或兩種以上的力共同作用的結(jié)果，與力的大小和作用時間有很大關(guān)系。,垂直壓力 (pressure),當(dāng)壓力超過終末毛細(xì)血管動脈壓,就會引起血管的閉塞,導(dǎo)致組織缺氧,與機(jī)體的重力有關(guān),壓力作用時間亦是不可忽略的因素,損傷皮膚的角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮的水丟失,使得體表水分聚積,摩擦力 (friction),潮濕使得摩擦力進(jìn)一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝,剪切力 (shearing force),由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。,(二) 營養(yǎng)狀況,營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫,

3、皮下脂肪減少，肌肉萎縮,骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護(hù),血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡,大量出汗 傷口引流 大、小便失禁,（三） 局部潮濕,過度潮濕,酸堿度改變,皮膚破潰,（四） 年齡,老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。,三、壓瘡的評估 (Assessment),神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者 老年人 肥胖者 消瘦者 水腫病人,疼痛病人 石膏固定病人 大、小便失禁病人 發(fā)熱病人 使用鎮(zhèn)定劑的病人,(一) 易患因素的評估,（二） 危險(xiǎn)因素的評估,通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估，評分16分 ，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。,評估項(xiàng)目：精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、運(yùn)動情況、

4、活動情況、排泄控制、循環(huán)、 體溫、使用藥物,壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（P.217）：,（三）易患部位的評估,多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位。,最好發(fā)的部位是,骶尾部,仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。,肩胛部,肘,骶尾部,足跟,枕骨粗隆,側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、 內(nèi)外踝,耳部,肩峰,肘部,髖部,膝關(guān)節(jié) 內(nèi)外側(cè),內(nèi)外踝,俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾,耳,肩 部,頰 部,女 性 乳 房,髂 嵴,膝 部,腳 趾,坐骨結(jié)節(jié),足跟部,坐 位,骶尾部,枕骨粗隆,肩胛部,Nursing Dia

5、gnosis,Impaired skin integrity: related to pressure and nutritional deficiency,Risk for impaired skin integrity,Risk for infection,(一) 避免局部組織長期受壓,經(jīng)常翻身是臥床病人最簡單有效地解除壓力的方法。一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次。,四、壓瘡的預(yù)防措施,翻 身 記 錄 卡,(二) 避免摩擦力和剪切力,采取正確的臥位,腳底放置擱腳板（防止足下垂）,頭部、腰背部、股部、腳踝處加襯墊,仰臥位，床頭抬高至45-60度角,半坐臥位：采用正確的Fowle

6、rs體位,1、癱瘓肢體禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑，凡士林軟膏嚴(yán)禁在破潰的皮膚上涂抹。,（三） 保護(hù)病人的皮膚,保持病人皮膚和床單位的清潔和干燥,2、臀部烤燈法： 25瓦白熾光燈泡的鵝頸燈照射，燈泡距臀部33cm，每次2030min，每日3次。,（四）背部按摩護(hù)理,1、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 2、觀察病人的一般情況，滿足其身心需要。,目的,準(zhǔn)備,1、5052的溫水、 50%乙醇 2、室溫2425以上,操作,1、背部按摩,2、局部按摩： 向心方向, 保護(hù)患者隱私，防止受涼。,注意事項(xiàng), 按摩的力量要足夠刺激肌肉組織，以 起到促進(jìn)血液循環(huán)的作用。, 若局部出現(xiàn)壓瘡的早期癥狀，按摩時 不

7、可在該處加重壓力，可用拇指指腹 以環(huán)狀動作在近壓瘡處向外按摩，促 進(jìn)炎癥的消散。,水腫病人限制水和鹽的攝入， 脫水病人及時補(bǔ)充水和電解質(zhì),(五) 增進(jìn)病人營養(yǎng),保證維生素C及鋅的攝入量， 以促進(jìn)愈合,高熱量、高蛋白、高維生素飲 食，保證正氮平衡,(六) 鼓勵病人活動,(七) 健康教育,1、防止因長期臥床而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥,2、制定活動計(jì)劃，靜、動結(jié)合,3、遵醫(yī)囑給予止痛藥,讓病人及其家屬了解壓瘡的各期癥狀及預(yù)防、護(hù)理的措施，并與病人一起制定適當(dāng)?shù)幕顒佑?jì)劃。,五、壓瘡的治療及護(hù)理措施,臨床分為四期: 瘀血紅潤期 炎性浸潤期 淺度潰瘍期 壞死潰瘍期, 瘀血紅潤期,特點(diǎn),1、紅、腫、熱、痛 或麻木,

8、2、解除壓迫后 30min不消退,3、限于表皮，為可 逆性改變,去除病因，避免繼續(xù)發(fā)展,1、增加翻身次數(shù),護(hù)理,2、局部按摩（手法與背部按摩相區(qū)分）,3、保持床鋪整潔、干燥，避免排泄物的 刺激,4、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力, 炎性浸潤期,特點(diǎn),1、受壓部位呈紫紅色,2、皮下硬結(jié),3、出現(xiàn)水泡,1、正確處理水泡：,保護(hù)皮膚，避免感染,護(hù)理,小水泡（直徑1cm ）無菌操作下用 注射器抽出泡內(nèi)液體，涂以消毒液，用 無菌敷料包扎。,2、紫外線照射，可起到消炎和干燥的作 用，對一、二期壓瘡療效明顯。,3、紅外線照射，有消炎、干燥、促進(jìn)血液 循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用。, 淺度潰瘍期,特點(diǎn),1、水泡擴(kuò)大，破潰， 瘡面有黃色滲出液,2、感染后創(chuàng)面表面有 膿液覆蓋，淺層組 織壞死，形成潰瘍,3、疼痛加重,3、新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜 原理：a、溶菌霉 b、蛋白質(zhì),清創(chuàng)，控制感染,護(hù)理,2、無菌換藥法處進(jìn)創(chuàng)面,1、鵝頸燈照射，距瘡面25cm，12次/天， 1015分/次, 壞死潰瘍期,特點(diǎn),1、侵入真皮下層和肌 層，甚至可達(dá)骨面,2、膿液較多，壞死組 織呈黑色，有臭味,3、可引起敗血癥，導(dǎo) 致全身感染,1、中草藥治療,2、較輕者:無菌等滲生理鹽水 或1:5000呋喃西林溶液； 潰瘍較深、引流不暢者:3% 過氧化氫,4、感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/周,5、有竇道形成者，可采用“