1、以感覺(jué)統(tǒng)合理論來(lái)看孩子的特殊須求-注意力不集中與過(guò)動(dòng),職能治療師 黃璨珣,理論發(fā)展背景,1970年代 美國(guó) 職能治療師 A.J. Ayres 神經(jīng)生理學(xué) 以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)來(lái)解釋發(fā)展學(xué)的一種神經(jīng)心理治療理論,何謂感覺(jué)統(tǒng)合?,感覺(jué),藉由生理結(jié)構(gòu)來(lái)接收環(huán)境週遭的各種訊息，例如:嗅覺(jué)、味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、本體覺(jué)、前庭覺(jué),觸覺(jué),全身皮膚的神經(jīng)接收器 溫度、溼度、壓力、痛癢、物體質(zhì)感,觸覺(jué),胎兒 羊水 十週 開始運(yùn)作 四個(gè)月 吸拇指、 探索 嬰幼兒 認(rèn)識(shí)自我(形象概念) 掌握外界狀況 情緒心理安撫放鬆,觸覺(jué)的重要性,保護(hù)防禦 辨識(shí),本體覺(jué)(1),位置的感覺(jué) 動(dòng)作的感覺(jué) 力量的感覺(jué) 記憶,本體覺(jué)(2)

2、,主要是經(jīng)由肌肉、關(guān)節(jié)或骨骼等受器而來(lái)的訊息 知道自己身體的狀態(tài) 關(guān)節(jié)受過(guò)傷者往往會(huì)抱怨失去了精準(zhǔn)度 是一種無(wú)意識(shí)之啟動(dòng)，但可被訓(xùn)練而增強(qiáng),本體覺(jué)(3),藉由對(duì)身體在空間中的意識(shí)和認(rèn)知,會(huì)使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)及感覺(jué)接受器更能對(duì)肌肉與肌腱之長(zhǎng)度做反應(yīng) 影響個(gè)體視覺(jué)、知覺(jué)及身體空間概念的發(fā)展，進(jìn)而影響個(gè)體計(jì)畫活動(dòng)的能力 維持肌肉正常的收縮，使關(guān)節(jié)能夠自由活動(dòng) (動(dòng)作是促進(jìn)感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展最主要的途徑 ),本體覺(jué)(4),影響神經(jīng)系統(tǒng)的興奮狀態(tài) 增加本體感覺(jué)的輸入，有助於情緒的正?；?本體覺(jué)本身有抑制性作用，我們可以利用一些有阻力本體覺(jué)活動(dòng)，使活動(dòng)量太高的小朋友安靜下,活動(dòng)一: Finding Fingert

3、ips,閉雙眼 雙手舉、過(guò)頭 左手維持不動(dòng) 右手以食指來(lái)回觸碰鼻尖與左手拇指指尖,活動(dòng)二: X marks the spot,先在紙上畫個(gè)叉叉 一手拿筆舉高放頭上 閉雙眼 將比點(diǎn)在叉叉的相交處 看著多練幾次 再閉眼試試看,Handwriting analysis,畫一條直線 在線上寫字 例如： 上學(xué) 將筆移至字的右側(cè)線上 閉眼 將同樣的字再寫一次,這就是本體覺(jué)!,運(yùn)動(dòng)覺(jué) (kinesthetic Awareness),一個(gè)人全身的知覺(jué) 與本體覺(jué)互為增長(zhǎng) 本體覺(jué)與運(yùn)動(dòng)覺(jué)只有一線之隔,本體覺(jué)調(diào)適,平衡 需本體回饋?zhàn)黾訌?qiáng) 力量控制 調(diào)整姿勢(shì)之速度,本體覺(jué)之增進(jìn),不在於新步驟之學(xué)習(xí)，而在於正確動(dòng)作的重

4、複練習(xí),前庭覺(jué),偵測(cè)頭部的動(dòng)作與位置 對(duì)身體控制、眼睛動(dòng)作與姿勢(shì)控制十分重要,平衡維持 之三大系統(tǒng),視覺(jué) 本體覺(jué) 前庭覺(jué),前庭器,偵測(cè) 地心引力的改變訊息 線性加速度(linear acceleration) 角加速度(angular acceleration),眼睛與頭部的動(dòng)作,看右邊 右耳靠右肩 左耳靠左肩 眼球怎麼了?,前庭系統(tǒng)與視覺(jué)功能,如果你的前庭無(wú)此功能.,你走路或跑步時(shí)，路或路邊景象會(huì)如何?,前庭系統(tǒng)與聽(tīng)覺(jué)功能,聽(tīng)覺(jué)輸入與前庭輸入有其協(xié)調(diào)性 臨床上，語(yǔ)言發(fā)展遲緩者，在旋轉(zhuǎn)後眼球震顫測(cè)試中可發(fā)現(xiàn)其震顫時(shí)間較短,統(tǒng)合(整合),藉由神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)來(lái)處理感覺(jué)的過(guò)程，包括:接收、過(guò)濾、篩檢、

5、組織、整理、回應(yīng),感覺(jué)統(tǒng)合功能的發(fā)展,感覺(jué)通路的建立 感覺(jué)動(dòng)作的發(fā)展 身體形象的認(rèn)識(shí) 知覺(jué)運(yùn)動(dòng)的形成 認(rèn)知學(xué)習(xí)的產(chǎn)生,常見(jiàn)的感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào),對(duì)刺激反應(yīng)過(guò)敏感，例：觸覺(jué)防禦、重力不安全感 對(duì)刺激反應(yīng)過(guò)遲鈍，例：自我刺激、跌倒受傷不知疼痛、旋轉(zhuǎn)或跳上跳下且樂(lè)此不疲 肌肉張力不佳，例：姿勢(shì)控制差 兩側(cè)協(xié)調(diào)差，例：在身體中線或越中線時(shí)的動(dòng)作協(xié)調(diào)不佳 動(dòng)作計(jì)畫能力不佳，例：在有障礙的路面行進(jìn)困難、行事雜亂無(wú)章 形狀及空間概念不好 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言發(fā)展不良,Attention-deficit hyperactivity disorder; ADHD,兒童最常見(jiàn)之神經(jīng)行為異常 發(fā)生率約2-11% 男比女約 4:1 活

6、動(dòng)量大不等於過(guò)動(dòng)兒,ADHD常見(jiàn)的感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào),對(duì)刺激過(guò)度敏感 無(wú)法篩檢刺激 對(duì)刺激調(diào)適不當(dāng) 訊號(hào)註冊(cè)不良,觸覺(jué)失調(diào)的徵兆,不喜歡被人碰觸或撫摸；強(qiáng)烈厭惡理髮洗頭或洗臉；老是穿長(zhǎng)袖衣服 不喜歡碰觸某些質(zhì)地的衣料或物品 碰傷流血常不自覺(jué) 常需他人特多的撫摸 過(guò)分喜歡碰觸各種東西 有強(qiáng)迫性行為 對(duì)吸手指奶嘴有長(zhǎng)期依賴,經(jīng)常碰撞而淤血或受傷 拿東西時(shí)容易失手掉落 動(dòng)作笨拙，容易絆倒 玩跳繩、踢球或丟球時(shí)，經(jīng)常發(fā)生困難 左右?；煜?本體覺(jué)缺失常見(jiàn)之徵兆(1),學(xué)不會(huì)自己穿衣服、扣釦子、繫鞋帶、使用筷子、寫字或繪畫，或者能力比同年齡者差了很多 學(xué)不會(huì)騎木馬、爬架子或騎三輪車；就算學(xué)會(huì)了也不熟練,本體覺(jué)缺

7、失常見(jiàn)之徵兆(2),前庭系統(tǒng)缺失之常見(jiàn)徵兆,害怕搭乘電梯，尤其是電扶梯 不喜歡盪鞦韆、蹺蹺板、旋轉(zhuǎn)地球或騎搖搖馬 常有頭暈或跌倒的感覺(jué) 害怕上高處或跨越水溝 不喜歡被舉高 特別怕黑，在暗處經(jīng)常會(huì)不知所措而哭鬧 過(guò)度喜愛(ài)旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的遊戲，不會(huì)感到頭暈,情緒,對(duì)刺激敏感度不當(dāng) 成就感 別人對(duì)自己的看法 感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展遲緩動(dòng)作不當(dāng)或笨拙無(wú)法遵守常規(guī)或完成工作受處罰或被排擠,慣用手,視其左右大腦分化的狀況 雙手一起做同一事情 雙手分工 慣用傾向 慣用手確定 與平衡能力，自我形象認(rèn)識(shí)與身體各部協(xié)調(diào)一同發(fā)展為自動(dòng)性的反應(yīng) 無(wú)須大腦皮質(zhì)之指揮控制 順其自然,專心,刺激篩檢 刺激註冊(cè) 刺激反應(yīng)之適當(dāng)性,如何運(yùn)用

8、感統(tǒng)理論來(lái)設(shè)定對(duì)ADHD孩子的教養(yǎng)方式？,診斷？ 服藥？ 依感統(tǒng)理論找出其主要問(wèn)題與困擾 提供適當(dāng)之刺激與經(jīng)驗(yàn) 利用日常生活安排來(lái)提供適當(dāng)之感覺(jué)調(diào)適 依其生理狀況來(lái)做行為制約 感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)估與治療,評(píng)估工具,臨床感覺(jué)統(tǒng)合功能觀察評(píng)估 SIPT (Sensory Integration and Praxis tests ） Movement ABC,SIPT,(1)空間視知覺(jué) (10)結(jié)構(gòu)運(yùn)用能力 (2)主題背景知覺(jué) (11)姿勢(shì)運(yùn)用能力 (3)手觸形狀知覺(jué) (12)口腔運(yùn)用能力 (4)運(yùn)動(dòng)覺(jué) (13)次序運(yùn)用能力 (5)手指區(qū)辨 (14)雙側(cè)動(dòng)作協(xié)調(diào) (6)皮膚圖畫感知覺(jué) (15)站立和行走平衡

9、 (7)觸覺(jué)刺激定位 (16)動(dòng)作準(zhǔn)確性 (8)口語(yǔ)指示運(yùn)用 (17)旋轉(zhuǎn)後眼球震顫 (9)圖案仿畫,最終目標(biāo),學(xué)業(yè)表現(xiàn) 行為 專心 與父母與手足間之合作度 粗大、精細(xì)動(dòng)作與動(dòng)作計(jì)畫 生活自理的技巧 自信心與自我肯定 語(yǔ)言溝通能力(表達(dá)及接收),感覺(jué)統(tǒng)合治療,選擇適當(dāng)感覺(jué)輸入改善感覺(jué)註冊(cè)改善感覺(jué)整合改善更高層次之中樞功能,觸覺(jué)玩具,父母的手 奶嘴 抓握玩具 雙手操弄玩具 毛毯、毛巾 觸覺(jué)三溫暖,柔軟玩偶 水 沙 球池 黏土、麵糰,觸覺(jué)刺激給予之注意事項(xiàng),由孩子可接收的範(fàn)圍開始 觸覺(jué)防禦 避免無(wú)預(yù)警、突如其來(lái)的碰觸，尤其是頭頸部 先給重壓的觸覺(jué) 可配合規(guī)律之晃動(dòng) 重而慢或定點(diǎn)給予刺激 觸覺(jué)遲鈍

10、量與種類可加多 輕而快或多點(diǎn)給予刺激,本體覺(jué)刺激給予之注意事項(xiàng),關(guān)節(jié)處的重壓具有本體覺(jué)得刺激且具有提升穩(wěn)定度的效果 頸部的本體覺(jué)刺激對(duì)頭部的控制及眼球的運(yùn)動(dòng)控制有助益 本體覺(jué)的刺激可提升身體形象的建立與動(dòng)作協(xié)調(diào)的表現(xiàn),常見(jiàn)之前庭刺激活動(dòng),搖晃與加速度 媽媽子宮內(nèi)、搖椅、搖馬、電動(dòng)玩具、鞦韆、滑梯、滑板、溜冰、雲(yún)霄飛車. 抗地心引力與平衡 蹺蹺板、 繩梯、攀爬架、吊橋、平衡木、梅花樁、飛行塔 旋轉(zhuǎn) 旋轉(zhuǎn)地球、咖啡杯、輻射飛椅.,前庭刺激給予之注意事項(xiàng)(1),前庭覺(jué)以水平面旋轉(zhuǎn)刺激最強(qiáng) 會(huì)引起眼球的水平震顫 尤其當(dāng)頭前俯30度時(shí)最強(qiáng) 不宜刺激過(guò)度 俯臥姿之直線加速，可增強(qiáng)身體姿勢(shì)張力 增加腦部成熟

11、度 增強(qiáng)頸部與眼不肌肉之穩(wěn)定度,前庭刺激給予之注意事項(xiàng)(2),對(duì)前庭刺激忍受度之個(gè)別差異大 可利用抱著的搖晃或趴在治療球上緩慢搖動(dòng)作為暖身 快速不規(guī)律的前庭刺激提高清醒程度慢而規(guī)律的前庭刺激鎮(zhèn)靜 有癲癇或腦性麻痺個(gè)案，須在有經(jīng)驗(yàn)之職能治療師監(jiān)督評(píng)估下給予,前庭刺激給予之注意事項(xiàng)(3),過(guò)度給予興奮性的前庭刺激會(huì)使個(gè)案失去自我控制之能力 失去方向、過(guò)度興奮、焦慮增高、情緒高張、無(wú)法專心、無(wú)法靜下來(lái). 若引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)之癥狀，應(yīng)立即停止 臉色發(fā)白或泛紅、冒冷汗、嘔吐. 心跳、呼吸速率及血壓反應(yīng)異常,常用之處理方法,課前或課間感統(tǒng)活動(dòng) 開始的準(zhǔn)備儀式 衝動(dòng)控管之提醒系統(tǒng) 依其神經(jīng)生理系統(tǒng)狀況來(lái)設(shè)定

12、行為制約模式,個(gè)案狀況(一),四年級(jí)學(xué)生。具有ADHD診斷證明，伴隨輕度智能障礙。 上課非常不專心，桌面凌亂，抽屜及周圍充滿垃圾。請(qǐng)個(gè)案整理東西則將所有東西往書包塞。 容易打翻飲料或東西，吃飯動(dòng)作慢，飯菜易掉滿桌。 手眼協(xié)調(diào)能力差，一些基本器具的使用（如剪刀、掃把）仍使用不利，故美勞課幾乎不能完成作品。打掃工作則須教師在旁指導(dǎo)，才能完成工作。 團(tuán)體配合度差，也受同儕排擠，幾乎不能參與團(tuán)體活動(dòng)。,個(gè)案狀況(二),記憶能力尚可，但理解能力差。語(yǔ)文的學(xué)習(xí)上，單字、語(yǔ)詞的聽(tīng)寫較無(wú)問(wèn)題，但內(nèi)容深究或作文創(chuàng)作方面則無(wú)法完成。數(shù)學(xué)基本計(jì)算能力可，但應(yīng)用問(wèn)題無(wú)法理解、完成。 口語(yǔ)表達(dá)能力差，使用的詞句少且簡(jiǎn)單

13、。緊張或害怕時(shí)會(huì)有口吃的現(xiàn)象。 衛(wèi)生習(xí)慣差，常有當(dāng)眾搔癢私處的動(dòng)作出現(xiàn)。,個(gè)案狀況(三),上課時(shí)常會(huì)有超人動(dòng)作出現(xiàn)，高興時(shí)亦以超人動(dòng)作表示，畫圖也只畫超人，只會(huì)用黑色，無(wú)其他色彩觀念。 處理人際關(guān)係常以耍賴為手段，需嚴(yán)詞厲色、態(tài)度強(qiáng)硬才會(huì)收斂行為。 家長(zhǎng)考慮轉(zhuǎn)至分校，經(jīng)教師勸阻後，打消念頭。,教師教學(xué)策略,一次只下一個(gè)指令，一個(gè)指令一個(gè)動(dòng)作，完成後再下另一個(gè)指令。（本體覺(jué)） 上課時(shí)，桌上清空，減少讓個(gè)案分心的刺激。（前庭覺(jué)） 習(xí)作時(shí)，安排單獨(dú)的學(xué)習(xí)角讓個(gè)案學(xué)習(xí)。（前庭覺(jué)本體覺(jué)） 請(qǐng)家長(zhǎng)配合訓(xùn)練生活自理能力及培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，但因家長(zhǎng)寵溺個(gè)案，凡事都幫個(gè)案做好，不要求個(gè)案，故成效低落。 （本體

14、覺(jué)） 曾建議個(gè)案服藥控制，個(gè)案家長(zhǎng)不接受。,感覺(jué)食譜,職能治療師利用適當(dāng)?shù)母杏X(jué)控制來(lái)治療孩子的感覺(jué)狀況，提供一個(gè)經(jīng)由計(jì)畫、安排的活動(dòng)內(nèi)容，以便能達(dá)孩子的個(gè)別須求，需依照孩子的狀況隨時(shí)修正,前庭本體訊息辨識(shí)較差者,桌面活動(dòng) - 感覺(jué)食譜,主動(dòng)阻力 椅子上的撐起運(yùn)動(dòng)； 身體擠壓到椅子上；彈力帶拉扯； 握力運(yùn)動(dòng)； 重心在上肢的活動(dòng)； 重力背心或沙包。 手指彈動(dòng)或動(dòng) 捏；蜘蛛扶地挺身； 橡皮筋拉扯遊戲； 擠捏球； 運(yùn)動(dòng)黏土； 鉛筆走路或鉛筆有氧運(yùn)動(dòng)。 坐姿下的線性運(yùn)動(dòng) 有輪子的椅子；沖氣式椅墊； 單腳椅；球； 彈跳椅；長(zhǎng)短腳椅。,加重衣,重量披肩,桌面活動(dòng) -環(huán)境調(diào)整,硬椅子需有適當(dāng)高度的扶手；斜面桌

15、； 位置需常常改變；桌上物品可利用各種方式作固定；紙張可以膠帶做固定並做出邊緣標(biāo)示。,吸盤式軟碗,單腳椅,下課時(shí)間 - 感覺(jué)食譜,遊戲活動(dòng) 驢踢；用力踏步行進(jìn) ；推牆； 椅子上爆米花；長(zhǎng)坐姿勢(shì)下屁股走路； 各種跳躍； 擠壓； 伸展； 用力擁抱；扶地挺身； 仰臥起坐；跳房子； 滾輪帶走路； 螃蟹走。 雜務(wù) 搬動(dòng)重重的書籍； 移動(dòng)椅子。,下課時(shí)間 -環(huán)境調(diào)整,規(guī)律的在整天的課前、課間給予以上各種活動(dòng),遊戲玩耍 - 感覺(jué)食譜,本體覺(jué)輸入 室內(nèi)喧鬧打鬥遊戲；角力遊戲； 跳背遊戲；拔河； 推車走路；跳床活動(dòng)；爬過(guò)洞穴；吊單槓；玩重量球 ；推動(dòng)別人盪鞦韆；身體彈力片； 用力擁抱。 前庭輸入 搖搖椅； 坐在球上看電視； 跳床上彈跳；玩滑梯、鞦韆、蹺蹺板、 攀爬梯、滑行架、吊橋,遊戲玩耍-環(huán)境調(diào)整,大而開闊的安全環(huán)境中玩喧鬧的打鬥遊戲； 墊子；枕頭；懶骨頭；戶外遊戲組。,家務(wù)- 感覺(jué)食譜,本體覺(jué)輸入 攪拌； 揉麵團(tuán)； 挖鑿；搬運(yùn)；剷挖；耙掃；推或抬