1、心律失常類型及處理,1,心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及浦肯野纖維網(wǎng),心臟傳導系統(tǒng),2,3,心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn),心律失常的定義,4,心律失常發(fā)生機制,沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動 沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返,5,心律失常的分類,按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常 按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常 沖動傳導異常,6,快速性心律失常,期前收縮 心動過速 撲動 顫動

2、,7,期前收縮,房性期前收縮 交界性期前收縮 室性期前收縮,8,心動過速,竇性心動過速 房性心動過速 交界性心動過速 室性心動過速,9,撲動與顫動,心房撲動 心房顫動 心室撲動 心室顫動,10,緩慢性心律失常,竇性緩慢性心律失常: 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏 傳導阻滯： 竇房阻滯，房內阻滯，房室傳導阻滯及室內傳導阻滯 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,11,快速性心律失常,12,期前收縮,是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適,13

3、,特征： 1.于導聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮,14,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期0.12秒 2.其后代償間歇不完全,交界性早搏,15,期前收縮的治療,房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑 交界性期前收縮：同房性期前收縮,16,室性期前收縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波 2.呈二聯(lián)律,17,室性期前收縮的處理（1）,無器質性心臟病室性期前收縮的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒

4、除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主,18,室性期前收縮的處理（2）,慢性器質性心臟病 治療基礎疾病 -受體阻滯劑 胺碘酮 急性心肌缺血 改善缺血狀況:早期開通梗死相關血管（溶栓、介入） 早期應用-受體阻滯劑,19,竇性心動過速,竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起 心電圖上P波在導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，頻率100次/分,多為100180次/分 一般針對原發(fā)病及誘因治療,20,特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)， 頻率為101160次/分,竇性心動過速,21,房性心動過速,心房內折返性心動過速和自律性增高性房性心動

5、過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性 常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙 自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒 心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導阻滯,22,房性心動過速,特征： 短陣房性心動過速 發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。 P-P不等，部分未不下傳,23,房速的治療,洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物 非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療,24,陣發(fā)性室上性心動過速,是一類以折

6、返為發(fā)生機制的心律失常的總稱 根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結折返性心動過速 心房內折返性心動過速 房室結內折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內心動過速（AVRT）,25,陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖,特征： 1.P波不能明視 2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分,26,室上性心動過速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法 2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃 3. 超速抑制 4. 電復律 5. 藥物預防發(fā)作 6. 治愈：RFCA,27,房撲和房顫病因,陣發(fā)性：可見于無器質性心臟病 持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精

7、中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術,28,心房撲動,特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分 2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊,29,心房撲動的治療,控制心室率：洋地黃、類藥物 終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平 預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：射頻消融術,30,心房纖顫,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分 2. R-R間期絕對不等,31,房顫的分類,持續(xù)時間： 1. 陣發(fā)性（48h） 3. 永久性（6個月） 發(fā)生原因：器質性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性） 心室率

8、快慢：快速性房顫（心室率110次/分）,32,房顫的治療,病因治療 控制心室率：洋地黃、類 預防復發(fā) 復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律 抗凝：預防栓塞 治愈：RFCA,33,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療 一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間 不宜用華法令者改用阿司匹林 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥,34,預激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳 容易出現(xiàn)室顫 QRS波形態(tài)多樣 禁用：洋地黃、類 減慢心室率：心律平、胺碘酮 首選（終止）：電復律 治愈：射頻消融術,35,室性心動過速,自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速 分非持續(xù)室速（

9、發(fā)作時間30秒）和持續(xù)性室速 室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理,36,室速病因,各種器質性心臟病，最常見于冠心病、心肌病 電解質紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征 少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質性心臟病患者,37,室速心電圖特征,連續(xù)三個以上的室早 QRS寬大畸形，常超過0.12秒 心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則 P波與QRS無關系（室房分離） 心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,38,室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分） QRS波群時間0.12秒 2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則

10、診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,39,尖端扭轉型室速,40,室性心動過速的治療,補鉀，補MgSO4 利多卡因、胺碘酮、異搏定、-受體阻滯劑 電復律 手術 射頻消融術 ICD置入,41,室撲、室顫,為致命性心律失常 臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音 病因同室速 除顫，ICD置入,42,緩慢性心律失常,43,竇性心動過緩病因,常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài) 心外因素：顱內病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸 心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死 藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平,44,特征： 竇性P波頻率60次/分. 常伴有竇性心律

11、不齊,竇性心動過緩,45,竇性停搏,由于各種原因使竇房結不能按時產(chǎn)生沖動 常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥 迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏,46,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù) 關系,竇性停搏,47,病態(tài)竇房結綜合征,病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀,48,原因,冠心病、心肌病及竇房結退行性變

12、及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥 迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物,49,心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分） 竇性停搏、竇房阻滯 常同時合并房室傳導阻滯 心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征,50,診斷,典型心電圖結合臨床癥狀 Holter 阿托品試驗（2mg iv, 15min2000ms,51,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙?？砂l(fā)生于房室結、希氏束或左右束支 按嚴重程度分：度AVB：房室傳導延緩但無脫落；度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室,52,特征: P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般0.20秒,度AVB,53,型房室傳導阻滯,特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始,54,型房室傳導阻