1、休克,shock,主要內(nèi)容,休克病人的病情評(píng)估 休克病人的救護(hù) 深靜脈置管的配合與護(hù)理 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),任務(wù)一 休克病人的病情評(píng)估,一天晚上，你在急診室當(dāng)班，突然來(lái)了一個(gè)病人，男性，24歲。從3米高處跌下4小時(shí)，由同事送來(lái)急診室。他問(wèn)你的第一句話是“護(hù)士我有沒(méi)有生命危險(xiǎn)？”接著說(shuō)“我很口渴，想喝水”。體格檢查：T37.5，P100次/分，BP60/40mmHg。急性痛苦面容，呻吟，面色蒼白，精神緊張，呼吸急促，四肢發(fā)涼，淺靜脈萎陷。左季肋部皮膚挫傷，腹平坦，左上腹有較明顯壓痛、輕度腹肌緊張，移動(dòng)性濁音（+）。 病人的同事在邊上問(wèn): 1.病人的診斷是什么，有沒(méi)有生命危險(xiǎn)？ 2.你們準(zhǔn)備為他做什

2、么？,休克直接危及生命!,血壓下降？ 意識(shí)喪失？,休克的概念,休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,休克的概念,維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的發(fā)生動(dòng)因有效循環(huán)血量,1 休克的分類(lèi),低血容量性休克 心源性休克：最常見(jiàn)的原因?yàn)榧毙孕墓?感染性休克 神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克 創(chuàng)傷性休克,血液丟失機(jī)體有效循環(huán)血量銳減 *血液丟失*血漿喪失*急性體液丟失,創(chuàng)傷引起的肝、脾破裂,骨盆骨折：1000-1200ml 股骨干骨折：800-1000ml,病例 女性，42歲，入院診斷急性化

3、膿性梗阻性膽管炎，保守治療， 留觀3天。 病情惡化，手術(shù)治療。 BP：80/？脈率弱：100bpm， 神志不清，皮膚紫紺、花紋。,過(guò)敏性休克,2 病理生理,實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程 *微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,病理生理微循環(huán)的變化,* 微循環(huán)收縮期休克代償期* 微循環(huán)擴(kuò)張期休克抑制期* 微循環(huán)衰竭期休克失代償期,休克失代償期,休克抑制期,休克代償期,微循環(huán)模式圖,(一) 休克代償期,微循環(huán)變化特點(diǎn)： 痙攣、缺血；前阻力后阻力 毛細(xì)血管網(wǎng)灌 流 微循環(huán)缺血缺氧,（缺血性缺氧期）,缺血缺氧期,循環(huán)血量BP（Blood pressure） 交

4、感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 毛細(xì)血管前括約肌收縮微循環(huán)血量毛細(xì)血管內(nèi)壓 ,上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓 * 保存體液 * 體液重新分布 保證心、腦重要器官的灌注,（二）休克抑制期,微循環(huán)變化特點(diǎn)： 擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力； 血小板聚集、WBC嵌塞； 灌而少流，灌流 微循環(huán)淤血缺氧,淤血缺氧期,(三) 休克失代償期,微循環(huán)特點(diǎn)： 微循環(huán)廣泛麻痹、擴(kuò)張； 不灌不流；“無(wú)灌流” 微血栓形成；,微循環(huán)衰竭期,2 病理生理,實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程 *微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,體液代謝的改變,前列腺素 內(nèi)啡肽,代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)

5、生障礙；糖酵解加強(qiáng)，乳酸及丙酮酸增多乳酸性酸中毒；,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 垂體后葉-抗利尿激素,酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒,主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子：心肌抑制因子（MDF-myocardial depressant factor）、緩激肽、血栓素、白三烯等。,有害因子,2 病理生理,實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過(guò)程 *微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,器官功能障礙 心-心力衰竭； 肺-早期呼吸加速，晚期ARDS； 腎-急性腎衰； 其它：腦、肝、消化道功能障礙等。 多器官衰竭-

6、2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。,* 冠狀動(dòng)脈灌注不足心肌受損* 酸中毒、高血鉀抑制心肌* 心肌抑制因子心肌收縮力* 心肌微循環(huán)血栓心肌壞死,心臟功能損害,肺功能損害,灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫 肺上皮細(xì)胞受損肺不張急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）,腎功能受損,* 休克代償期尿量減少* 休克進(jìn)展皮質(zhì)缺血壞死急性腎衰尿少甚 至無(wú)尿 腦、肝、消化道功能障礙等,3 臨床表現(xiàn),成人失血量達(dá)血容量的20%，即可出現(xiàn)休克癥狀，達(dá)40%時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。 如體重60-70kg成人，血容量約5000ml，其20%為100

7、0ml，40%為2000ml。,3 臨床表現(xiàn),休克前期（代償期） * 神志 清楚 緊張 煩躁 * 皮膚粘膜 濕冷 潮濕 蒼白 * 脈搏 快、細(xì)、弱 * 血壓 正常 舒張壓 脈壓差* 呼吸 過(guò)度通氣 * 尿量 減少或正常,休克前期,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌,休克期（抑制期） * 神志 淡漠 遲鈍 神志不清 * 皮膚黏膜 發(fā)紺 紫紺 淤斑 * 脈搏 細(xì)弱 摸不清 * 血壓 下降 脈壓差測(cè)不出 * 呼吸 進(jìn)行性呼吸困難 * 尿量 少尿 甚至無(wú)尿,微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期,4 休克的診斷要點(diǎn),病因和病史。 心率超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及。 器官低灌注表現(xiàn)。 低血壓：收縮壓低于90m

8、mHg,脈壓差低于30mmHg。原有高血壓者降幅大于30。 缺氧和酸中毒表現(xiàn)。 輔助檢查,5 休克的治療,原則：補(bǔ)充血容量 恢復(fù)細(xì)胞組織灌注* 積極補(bǔ)充血容量 * 病因治療* 應(yīng)用血管活性藥* 保護(hù)重要器官,休克嚴(yán)重程度的估計(jì),一天晚上，你在急診室當(dāng)班，突然來(lái)了一個(gè)病人，男性，24歲。從3米高處跌下4小時(shí)，由同事送來(lái)急診室。他問(wèn)你的第一句話是“護(hù)士我有沒(méi)有生命危險(xiǎn)？”接著說(shuō)“我很口渴，想喝水”。體格檢查T(mén)37.5，P100次/分，BP60/40mmHg。急性痛苦面容，呻吟，面色蒼白，精神緊張，呼吸急促，四肢發(fā)涼，淺靜脈萎陷。左季肋部皮膚挫傷，腹平坦，左上腹有較明顯壓痛、輕度腹肌緊張，移動(dòng)性濁音

9、（+）。,主要的護(hù)理診斷,體液不足 心輸出量減少 組織灌流量改變 氣體交換障礙 有受傷的危險(xiǎn) 該如何救護(hù)呢？,任務(wù)二 休克病人的救護(hù),1.體位：頭部和下肢均抬高30。 2.保持呼吸道通暢，氧療和呼吸支持。 3.建立靜脈通道：液體復(fù)蘇是休克治療的關(guān)鍵。 4.藥物治療的護(hù)理：血管活性藥、抗心律失常藥等。 血管擴(kuò)張藥一定要在補(bǔ)足血容量的情況下使用。 5.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化：神志、精神狀態(tài)、生命體征、尿量、 皮膚顏色及溫濕度，尤其是中心靜脈壓變化。 6.營(yíng)養(yǎng)支持。 7.預(yù)防并發(fā)癥。 8.做好心理護(hù)理。,休克的監(jiān)測(cè),重要性 了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果,一般監(jiān)測(cè),1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度

10、及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球壓積,一般監(jiān)測(cè),ECG HR,NIBP,SpO2,RR、T,特殊監(jiān)測(cè),1 心電圖（ECG） 2 直接動(dòng)脈測(cè)壓 3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 4 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心臟指數(shù)（CI: cardiac index） 6 動(dòng)脈血?dú)夥治觯╣ases analysis of artery blood）

11、7 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ） 8 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 9 胃粘膜pH監(jiān)測(cè)（pHi：intramucosal pH）,特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值5-12cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療,任務(wù)三 中心靜脈置管的配合與護(hù)理,左鎖骨下靜脈置管,適應(yīng)癥：,需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)者 需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液、抗生素者 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù) 手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù) 禁忌癥：局部破損、感染者；有出血傾向者。,穿刺方法及途徑： 目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定。 常用的穿刺部位有

12、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。,物品準(zhǔn)備,cvp穿刺包（內(nèi)有無(wú)菌手套、消毒用具、無(wú)菌巾、無(wú)菌紗布、探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器、針筒） 0.9%NS和利多卡因各一支 薄膜敷貼等 輸液裝置,圖7：常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还埽籅：雙腔管）,A,B,病人準(zhǔn)備,簽字同意 體位 平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)。 患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè),穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)下緣下方1cm，再偏外側(cè)1cm處，方

13、向指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處。,鎖骨下穿刺途徑,置管時(shí)的并發(fā)癥 肺與胸膜損傷 動(dòng)脈及靜脈損傷 神經(jīng)損傷 空氣栓塞 心臟并發(fā)癥,導(dǎo)管留置期的并發(fā)癥 靜脈血栓形成 空氣栓塞 導(dǎo)管阻塞 感染,中心靜脈穿刺置管后并發(fā)癥的觀察,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理,1.滴速的觀察 滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。 如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。 及時(shí)更換液體，防止空氣栓塞。,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理,2.液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)

14、現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理,3.敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換12次。 去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。 更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。 注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)。 有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入。 輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)，防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。,任務(wù)四 中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定,中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為5cmH2O12cmH2O。,（一）臨床意義,可了解病人的血容量、心功能。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意

15、義。,以CVP和BP作為擴(kuò)容的監(jiān)測(cè),補(bǔ)液試驗(yàn)：于510分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高2949Pa，則提示心功不全。,(二）測(cè)壓裝置,用三通接頭連接好測(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)面連接測(cè)壓管或壓力傳感器，尾端與輸液器相連。,（三）測(cè)壓方法,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處。 確定管道通暢 測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。,cvp的測(cè)定裝置,（四）注意事項(xiàng),CVP管不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。 不可讓靜脈血回入