1、有關(guān)纖支鏡 臨床應(yīng)用指南修改時(shí)的建議,1,纖維支氣管鏡(纖支鏡)臨床應(yīng)用指南 發(fā)表至今已6年之久，對(duì)我國呼吸醫(yī)師起到 良好指導(dǎo)作用，提出以下幾點(diǎn)建議僅供在 修改時(shí)參考.,2,一、檢查前準(zhǔn)備 纖支鏡檢查前患者家屬應(yīng)填寫知情同意書及 術(shù)前應(yīng)知事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)兩方簽字。其內(nèi)容因系創(chuàng)傷 性檢查必須包括：目的性、危險(xiǎn)性、耐受性及可 能發(fā)生的并發(fā)癥，及術(shù)前4小時(shí)禁食，2小時(shí)禁水 ，術(shù)后2小時(shí)離院,活檢后24小時(shí)有人陪伴等。 過去曾患任何疾病，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)師 以作預(yù)防性處理：如有心內(nèi)膜炎、心瓣膜 置換、器官移植、乙型肝炎、藥物過敏史， 脾切除者術(shù)前需要應(yīng)用抗生素預(yù)防等。,3,有哮喘、慢阻肺病史者應(yīng)作肺功能 檢查，

2、術(shù)前加用支氣管擴(kuò)張藥及抗過敏 藥。C02潴留者禁用鎮(zhèn)靜藥冠心病史者 需事先作心電圖檢查，檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)。 需作活檢者應(yīng)先作出凝血檢查，口服抗 凝藥者需停藥3天或INR降至2.5以下等1。 Thorax 2001 56 Supp,4,二、適應(yīng)癥 （一）在適應(yīng)癥中“持續(xù)一周的咳血及痰中帶血”應(yīng)把“持續(xù) 一周以上”去消，據(jù)我院纖支鏡檢查及診斷肺癌病例追 問過去病史多是在半年左右有過性痰中帶血的病史。 肺癌早期多見段支氣管以遠(yuǎn)的粘膜浸潤，當(dāng)時(shí)氣道尚未形 成明顯狹窄，咳嗽時(shí)氣流沖擊力較大，痰中可帶血絲，待 進(jìn)一步發(fā)展可氣道狹窄，咳嗽時(shí)氣流較小，雖有局限性粘 膜浸潤、出血亦很少隨痰帶出，待持續(xù)性咳血時(shí)，腫

3、瘤多 已侵及葉開口以上的粘膜。 根據(jù)我院纖支鏡檢查統(tǒng)計(jì)：痰中帶血，胸片正側(cè)位大致 正常，吸煙20盒年，40歲以上男性，5病人纖支鏡檢查 有支氣管粘膜異常發(fā)現(xiàn)，國外報(bào)告3，這 些病人多為早期 X線隱性肺癌3。 劉昌起 天津醫(yī)藥 1980 8 653,5,（二） 人工通氣時(shí)纖支鏡氣道管理應(yīng)列入適應(yīng) 證之一。它對(duì)氣管插管和氣管切開時(shí)引起的氣 道損傷有診斷價(jià)值，對(duì)氣道分泌物的清除有治 療作用。對(duì)防治呼吸機(jī)引起的相關(guān)肺炎，纖支 鏡下保護(hù)刷取標(biāo)本有極好的病原學(xué)診斷價(jià)值4。 實(shí)際在目前的 ICU病房對(duì)年老體弱病人纖支鏡 氣道管理已成為搶救病人的重要手段。在高濃 度吸氧的支持下對(duì)ARDS病人經(jīng)支氣管肺活檢 (

4、TBLB)作出病因診斷，病人得以治愈，國外多 年已有報(bào)導(dǎo)，故在TBLB的禁忌證中“(4)進(jìn)行機(jī) 械通氣者”是否可以取消。 劉昌起 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 1994 14. 197,6,(三)禁忌證中“(7)新發(fā)生心肌梗死者”是否可以明 確一個(gè)時(shí)間，以便實(shí)際工作中有規(guī)可循。英國 纖支鏡指南認(rèn)為6周以后進(jìn)行纖支鏡檢查危險(xiǎn)性 逐步減少1 。Dunagan(1998)5在心臟監(jiān)護(hù)病房40 例因肺陰影進(jìn)行纖支鏡檢查，其中2l例在10天內(nèi) 曾發(fā)生心肌梗死，未發(fā)生重大并發(fā)癥。但在這40 例肺炎中，觀察到纖支鏡取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有 致病菌發(fā)現(xiàn)和無致病菌生長者兩組死亡率對(duì)比為 69對(duì)3l，死亡與呼吸道有無致病菌和有無

5、醫(yī) 院獲得性肺炎相關(guān)，與是否進(jìn)行纖支鏡檢查無關(guān)。 Dwnagan D P Chest 1998 114 1660,7,檢查步驟 （ 一）關(guān)于消毒：國際間多數(shù)單位用2戊二 醛室溫下20分鐘可保證對(duì)非芽孢菌、結(jié)核分枝 桿菌、血中病毒殺滅，但對(duì)非結(jié)核分枝桿菌如 鳥胞內(nèi)分枝桿菌、包囊寄生蟲、芽孢菌需1小時(shí) 才能達(dá)到消毒目的。故需明確有耐多藥結(jié)核病 人，HIV陽性、乙型肝炎等需每日最后一個(gè)進(jìn)行 撿查并檢查后纖支鏡浸泡1小時(shí)，以確保纖支鏡 徹底消毒1。 Thorax 2001 56 Supp,8,我院曾一度纖支鏡消毒不徹底，連續(xù)多例 刷檢和BAL抗酸桿菌陽性誤診為肺結(jié)核。 戊二醛消毒經(jīng)濟(jì)、有效、不損傷器械

6、，但 醛氣對(duì)鼻粘膜、眼結(jié)膜和皮膚有刺激性， 法律規(guī)定空氣中不能超過0.05 PPM。文獻(xiàn)報(bào) 導(dǎo)有引起工作人員發(fā)生哮喘的報(bào)告，故戊 二醛消毒必需密閉。因戊二醛無安全水平， 故纖支鏡檢查室應(yīng)通風(fēng)良好。 Thorax 2001 56 Supp,9,（二）關(guān)于肺活檢： 多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)告，纖支鏡肺活檢因標(biāo)本體積很 小一定要多部位、多塊標(biāo)本才能達(dá)到診斷目的6： 據(jù)統(tǒng)計(jì)Gellent報(bào)告703塊活檢標(biāo)本，纖支鏡可見病 變者：一塊活檢標(biāo)本者陽性率65.2，5塊以上標(biāo) 本者陽性率90以上。氣道外壓性病變56例，活 檢陽性率為26.87。MAK觀察300例肺癌病人進(jìn) 行 680次纖支鏡檢查，其中活檢+刷檢+沖洗三種

7、方法同時(shí)進(jìn)行者95以上陽性結(jié)果?；顧z+刷檢 兩種方法同時(shí)進(jìn)行者陽性率82.8?；顧z+沖洗 者94.3陽性， 故以上三種方法同時(shí)進(jìn)行者陽性 率最高8. AJRCCM 2003 168 S1-17 Thorax 1982 39，684 . 1990 45，793,10,Miep (2005)進(jìn)行了前瞻性觀察，在活檢前后 進(jìn)行沖洗對(duì)比觀察兩者陽性率無明顯區(qū)別9。 對(duì)活檢標(biāo)本質(zhì)量要求：標(biāo)本應(yīng)有0.30.5mm直徑 實(shí)體物，并將標(biāo)本置于小紙片上，然后共同放 入標(biāo)本固定液中，若沉于容器底部表示有組織 存在，為合格標(biāo)本。若浮于固定液表面可能為 粘液樣物，常不能作出診斷。另外有手術(shù)指征 病人腫瘤病變近端支氣管

8、分歧部粘膜近乎于正 常部位應(yīng)加作支氣管粘膜活檢，以保癌組織切 除徹底，因肺癌切除術(shù)后，在切除斷端有癌組 織者臨床屢見不鮮。 Chest 2005 128 394,11,關(guān)于“肺彌漫性病變應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)挑選 病變較密集的部位作TBLB”是否改HRCT病變表現(xiàn) 為“磨玻璃”陰影部位。因該類陰影最有病理的特 異性。肺纖維化或機(jī)化病變常無病理特異性。肺 纖支鏡活檢特別是病變范圍較小者在x線透視下， 活檢鉗準(zhǔn)確到達(dá)病變部位再鉗取標(biāo)本，比閱讀胸 部平片或CT再估計(jì)葉段病變部位進(jìn)行盲取更為可 靠。肺活檢發(fā)生氣胸者約1，活檢部位于肺外 圍23至34處距胸膜有一定距離者發(fā)生氣胸并 發(fā)癥較少，透視下活檢氣胸發(fā)生率低。,12,(三)、關(guān)于并發(fā)癥中“喉水腫”特別是兒童， 近年國外報(bào)告可能為麻醉后喉軟化 (1aryngomalacia)為自限性疾病，注意與喉痙 攣相鑒別10。術(shù)后發(fā)燒不一定 都是感染， 可能與纖支鏡檢查后肺吞噬細(xì)胞釋放前炎 細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子(TNF-)等，全身 炎性反應(yīng)可以引起發(fā)燒，需與術(shù)后感染進(jìn) 行鑒別11、12。 AJRCCM 2000 161 147 C