1、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,秦皇島市第一醫(yī)院 付占昭 秦皇島市腫瘤放化療分會(huì)主委 大內(nèi)科主任 腫瘤科主任 院專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng) 臨床醫(yī)學(xué)教授 二級(jí)主任醫(yī)師 三校碩士導(dǎo)師,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。,如：車(chē)禍，摩托車(chē)撞傷？汽車(chē)撞傷？,各種記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求,首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成； 入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； （門(mén)）急診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，若因當(dāng)時(shí)搶救危重患者未能及時(shí)完成的，應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充完整； 新留觀病人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成病案記錄，2

2、4小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；,各種記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求,搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄，并注明搶救結(jié)束時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，補(bǔ)記者應(yīng)簽名； 轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成； 患者入院后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄； 患者入院后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有科主任或副高以上職稱(chēng)醫(yī)師首次查房記錄；,各種記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求,對(duì)新入院的危重患者入院24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄； 手術(shù)記錄一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成； 出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成； 死亡討論記錄應(yīng)于患者死亡后1周內(nèi)完成，如對(duì)患者行尸檢，則在死亡報(bào)告出來(lái)后再記錄。,病歷書(shū)寫(xiě)文字要求,病

3、歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間統(tǒng)一采用公歷制，按年、月、日順序書(shū)寫(xiě)，例：2010-2-8或2010年2月8日； 時(shí)間書(shū)寫(xiě)格式采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，記錄到分，如20：10； 度量衡單位均采用法定計(jì)量單位，一律采用國(guó)際符號(hào)，如：kg,cm；,病歷書(shū)寫(xiě)文字要求,書(shū)寫(xiě)過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷時(shí)，應(yīng)在修改部位劃雙橫線(xiàn)，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽名，修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。,切忌涂黑錯(cuò)字,病歷書(shū)寫(xiě)文字要求,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)可以使用外文； 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)

4、當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)急診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)。,病歷書(shū)寫(xiě)資質(zhì)要求,入院記錄應(yīng)由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但必須有本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名； 首次病程記錄必須由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；,實(shí)習(xí)、進(jìn)修人 員不得書(shū)寫(xiě),病歷書(shū)寫(xiě)資質(zhì)要求,術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，必須主持人審簽； 手術(shù)記錄一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審查簽名； 手術(shù)記錄必須由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，外院專(zhuān)家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專(zhuān)家審核簽字。,患者簽字要求,特殊檢查、治療、手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)性

5、檢查和治療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)； 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字（但必須有委托書(shū)）； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,運(yùn)行病歷參考排列順序,1、體溫表（按日期順序逆排）。 2、醫(yī)囑單（按日期順序逆排）。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單在前，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單在后。 3、住院通知單。 4、入院記錄。 5、連續(xù)病程記錄：按日期順序排列。 6、特殊病程記錄：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會(huì)診記錄，疑難病例討論記錄，知情同意書(shū)，醫(yī)患溝通

6、記錄，麻醉科的記錄。,運(yùn)行病歷排列順序,7、檢查報(bào)告單：順序是：放射科報(bào)告單功能科報(bào)告單內(nèi)窺鏡報(bào)告單病理報(bào)告單其他報(bào)告單檢驗(yàn)科的報(bào)告單（整頁(yè)的在前，粘貼的報(bào)告單在后）。 8、輸血申請(qǐng)書(shū)及輸血記錄（兩次以上的按日期順序逆排）。 9、護(hù)理記錄：病重（病危）護(hù)理記錄、其他護(hù)理相關(guān)記錄（包括宣教、評(píng)估記錄等）。 10、ICU監(jiān)護(hù)記錄。 11、產(chǎn)科記錄。,運(yùn)行病歷排列順序,12、嬰兒出院記錄。 13、新生兒記錄。 14、門(mén)診記錄。 15、外院記錄。 16、病歷首頁(yè)。 17、住院病歷質(zhì)量評(píng)估表（出院送病歷時(shí)放在最前面）。,出院病案參考排列順序,1、病歷首頁(yè)。 2、出院記錄 死亡記錄（死亡病歷討論記錄附后）

7、； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。 3、住院通知單。 4、入院記錄。 5、連續(xù)病程記錄。按日期順序排列。,出院病案參考排列順序,6、特殊病程記錄：糖尿病血糖觀察表；化療觀察 表，醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會(huì)診記錄，疑難病例討論記錄，知情同意書(shū)，醫(yī)患溝通記錄，麻醉科的記錄。 7、檢查報(bào)告單：順序是：放射科報(bào)告單功能科報(bào)告單內(nèi)窺鏡報(bào)告單病理報(bào)告單其他報(bào)告單檢驗(yàn)科的報(bào)告單（整頁(yè)的在前，粘貼的報(bào)告單在后）。,出院病案參考排列順序,8、輸血申請(qǐng)書(shū)及輸血記錄（兩次以上的按日期順序逆排）。 9、醫(yī)囑單，長(zhǎng)期醫(yī)囑在前（按日期順序排列），臨時(shí)醫(yī)囑單在后（按日期順序排列）。 10、護(hù)理記錄：病重（病危）護(hù)理記錄、其他護(hù)理相關(guān)記錄（包括宣教、評(píng)估記錄等）。,出院病