1、急危重癥的識(shí)別、處理與監(jiān)測,泰安市第一人民醫(yī)院急診科 王安利,什么是急危重癥？,一、概述,通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”（腦功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、各種休克）；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)的 臨終病人 消耗性疾病晚期病人 對(duì)于他們的治療不允許任何的延誤，也不給我們犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì),什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？,三“集中” 集中危重癥患者進(jìn) 行救治 集中先進(jìn)搶救儀器 設(shè)備 集中有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員,什么是重

2、癥護(hù)理？,重癥護(hù)理 （intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護(hù)理,有效獲取知識(shí)的能力,扎實(shí)的操作動(dòng)手能力,非語言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察,這種方法沒有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級(jí)的準(zhǔn)確性，無法推廣。,病情判斷-病情分級(jí),判斷標(biāo)準(zhǔn),1 目前尚無可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn) 2 對(duì)病重病危的判斷更多的是個(gè)人對(duì)病人的初步情況的一種判斷。 3 對(duì)病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神

3、經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個(gè)綜合判斷以及對(duì)病人病情發(fā)展趨勢的預(yù)測。,國內(nèi)一種簡易病情評(píng)估法,A類,D類,B類,C類,極危重 生命體征三項(xiàng)異常 如顱內(nèi)高壓,危重 生命體征二項(xiàng)異常 如高血壓急癥,潛危 生命體征一項(xiàng)異常 如房顫,普通 生命體征正常的病人 如頸椎病,意識(shí) 血壓 呼吸 脈搏,常見危重癥分類,呼吸衰竭,腦功能衰竭,各種休克,腎功能 衰竭,心力衰竭,肝功能 衰竭,六衰,1、腦功能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等 2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,六衰,3、呼吸衰竭

4、： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭 6、腎功能衰竭,內(nèi)科 1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝腎功能不全伴凝血障礙 4.腦卒中 5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病,外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。 5.重大手術(shù)后,通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥,T、P、R、BP、 C

5、、A、U、S,二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn),血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱，多見于感染。 低于 35稱為低體溫，可見于全身衰竭。,2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。 脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房顫動(dòng)的病人。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱

6、，如休克、心功能不全,3、呼吸（R）： 正常 14 20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。,呼吸異常,1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。 2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸異常,3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的

7、呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。 4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸異常,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,呼吸異常,呼吸異常,危重病人單個(gè)最重要的征象是呼吸急促,喉頭水腫 氣道異物 舌根后墜,心力衰竭 呼吸衰竭 氣胸、胸水,抵抗力差，易 并發(fā)多種病,呼吸肌無力 胸廓異常 疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困難,4、血壓（B

8、P）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （MVP舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。 需要注意癔癥,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚,正 常 人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意 識(shí) 障

9、礙,一般可分為： 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷,意 識(shí) 障 礙 的 程 度,神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí),焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視,檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。,6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,瞳孔,正常瞳孔 異常瞳孔 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大,尿量,7、尿量（U）： 少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。 多尿：24小時(shí)尿量超過

10、2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等,8、皮膚黏膜（S）： 紫紺表示嚴(yán)重缺氧 蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血 大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC。,1、識(shí)別高危患者,存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。 免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。 高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC APACHE,國際上公認(rèn)通用的評(píng)分法,急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chron

11、ic health evaluation 這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測定的最差值。 此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。,A、急性生理功能評(píng)分（APS）,B、年齡評(píng)分,C、慢性健康狀況評(píng)分,器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分： a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分 b、擇期手術(shù)者：2分 c、不需要做手術(shù)者：分,D (15-GCS)格拉斯哥昏迷量表,APACHE 分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分值越 高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大。 - 10分，院內(nèi)死亡的可能性?。?- 10-20分，病死率約 50%； - 2

12、0分，病死率約 80-100%。 APACHE對(duì)病死率的預(yù)測有較好的準(zhǔn)確度，對(duì)病 情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段 時(shí)，對(duì)患者病死率的預(yù)測往往較實(shí)際病死率偏高。,格拉斯哥昏迷量表,GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)： 8分者預(yù)后較好，8分者預(yù)后較差，5分者死亡率較高,格拉斯哥昏迷量表,MODS評(píng)分,MODS評(píng)分,與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系。 - 20分，死亡率100% 與存活患者住ICU時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系。 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值：GCS影響最大，肝功能 變量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 不足： -缺乏對(duì)胃腸功能的評(píng)價(jià)； -心血管評(píng)價(jià)需中心靜脈壓的測量而使應(yīng)用受到限制。,急性重癥胰腺炎R(shí)

13、ANSON評(píng)分,急性重癥胰腺炎R(shí)ANSON評(píng)分,0-2 輕型；3-4 中型；5以上 重型 評(píng)分3分，可診為sap -敏感性75%；特異性77% 病死率隨評(píng)分升高而升高 適用于入院48h以內(nèi) 評(píng)分系統(tǒng)缺少影像學(xué)的檢查，無法區(qū)分無菌性與感染 性急性胰腺炎。 患者入院時(shí)伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的死亡率 明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評(píng)價(jià)，這是入院后48 h內(nèi)預(yù)測病情嚴(yán)重程度不佳的原因之一。 指標(biāo)多，不易掌握，需48方能完成，影響了早期判 斷與評(píng)估。,2、判斷危重癥,尿量,神志,檢查結(jié)果,脈搏,呼吸,血壓,監(jiān)測數(shù)據(jù),危重癥的指標(biāo),1,呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo),2,代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指

14、標(biāo),pneumonia（肺炎）,？嚴(yán)重嗎 危險(xiǎn)嗎？ 這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？,3、危重程度的判斷,更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！,有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn),窒息及呼吸困難,大出血與休克,昏迷,D Dying,正在發(fā)生的死亡,與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合,4、危重判定遵循原則,判斷ABC，支持ABC 確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路 凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理,金科玉律ABCD,A airway,B breath,C circulation,D disability,ABC三個(gè)步驟,循環(huán) 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,氣道是否通暢,1.喉頭水腫 2.氣道異物 3

15、.舌根后墜,1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血,1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，,三、急危重癥的處理技巧,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級(jí)手段,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,判 斷,但暫不診斷,對(duì) 癥,救 命,但暫不對(duì)因,但暫不治病,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”,“先救人再治病”原則,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時(shí)間,所謂先

16、“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施,體位仰臥、側(cè)臥或端坐位,開放氣道保持呼吸道暢通,建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠,糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,急救首要 措施,有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,A,B,C,D,判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道,呼吸： 給氧 + 人工呼吸,循環(huán)： 心臟 + 血管 + 血液,評(píng)估： 搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,電擊除顫+復(fù)蘇藥物,胸外心臟按壓,徒手開放氣道,口對(duì)口人工呼吸,A 判斷+氣道,C 循環(huán),B 呼吸,D 除顫,Company LOGO,4

17、、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級(jí)手段,呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺,循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克,腦功能支持降顱壓、亞低溫,腎功能支持人工腎、血液凈化,肝功能支持人工肝、保肝藥物,支持療法,四、危重病的監(jiān)測,循環(huán)功能檢測,呼吸功能檢測,腎功能檢測,危重癥監(jiān)測重點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,無創(chuàng)性監(jiān)測,無創(chuàng)血壓,心電監(jiān)護(hù),脈搏血氧飽和度,混合靜脈血氧飽和度,無創(chuàng)心功能監(jiān)測,心排出量,無創(chuàng)監(jiān)測,有創(chuàng)性監(jiān)測,免疫功能紊亂期,2、呼吸功能監(jiān)測,腎功能監(jiān)測,1.尿量 2.尿比重 3.尿常規(guī)和生化,尿量與尿液,血腎功,3、腎功能監(jiān)測,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,4、神經(jīng)系統(tǒng)

18、功能監(jiān)測,腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。,神經(jīng)系統(tǒng)簡單評(píng)估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查,Galsgow Coma Scale（GCS）,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng),5、休克監(jiān)測 一般監(jiān)測,6、其他器官系統(tǒng),其他器官 系統(tǒng),胃腸道,水電解質(zhì)、 酸堿度,最好的監(jiān)護(hù)儀,有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!,危重患者的護(hù)理,1. 常見的護(hù)理診斷 2. 五勤 3. 護(hù)理措施,危重病人常見的護(hù)理診斷,1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關(guān)。 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識(shí)障 礙等有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減 少有關(guān)。 4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。 5有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。 6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。 7完全性尿失禁 與意識(shí)障礙等有關(guān)。 8便秘 與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。 9排便失禁 與意識(shí)障礙、直腸