1、剖宮產(chǎn)相關(guān)問題,北京大學(xué)第一醫(yī)院 楊慧霞,剖宮產(chǎn)開始于1610年，距今 390余年，1926年 Kerr下段橫切口 WHO:全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查，10萬亞洲 產(chǎn)婦，總的CS27.3%， 陰道手術(shù)（3.2%）； 中國(guó)46.2%（無指征11.7%） 發(fā)生率均上升，我國(guó)最為顯著， 部分地區(qū)達(dá)80%以上。,剖宮產(chǎn)只應(yīng)該用于需要時(shí)。 正確面對(duì)升高剖宮產(chǎn)率。,A healthy baby and a healthy mother,Fig. 1. The overall rate of cesarean delivery and array of indications in southeast China,

2、 19942006.*CDMR, cesarean delivery on maternal request; non-CDMR, indication for cesarean delivery was “womans request” but did not meet our definition of CDMR; CPD, cephalopelvic Disproportionate. Zhang. Cesarean Delivery on Maternal Request in China. Obstet Gynecol，2008,美國(guó)剖宮產(chǎn)的上升趨勢(shì)Rising trends of

3、C-sections in U.S.,Brady E. Hamilton, Joyce A. Martin, et al. Births: Preliminary Data for 2007. National Vital Statistics Report. 2009;57:12,31.8%,50 % ? in 2010,U.S.A Radio Times 1999,美國(guó)的剖宮產(chǎn),伴隨剖宮產(chǎn)升高，圍產(chǎn)結(jié)局未見進(jìn)一步改善。 Ethical problem: “Doing the Right Thing” Avoiding increased morbidity and mortality; w

4、hile saving millions of dollars in healthcare costs.,剖宮產(chǎn)母兒合并癥,Wind atelectasis (尤其，新生兒RDS等疾患) Water urinary tract infection(泌尿系感染) Walking DVT, pulmonary embolus(肺栓塞) Wound wound infection, injury to other organs (傷口感染,損傷) Wonder Drugs drug reactions (藥物反應(yīng)),Mortality with C-Sections,孕婦死亡率,剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：疤

5、痕部妊娠 前置胎盤與胎盤植入,我國(guó)剖宮產(chǎn)上升原因 孕婦要求剖宮產(chǎn)增加 (maternal request) 剖宮產(chǎn)史再分娩,產(chǎn)時(shí)疼痛、胎兒過大以及擔(dān)心“陰道分娩安全”等 提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after C-section, VBAC）,剖宮產(chǎn)史 胎盤前置與植入,疤痕處妊娠 再次剖宮產(chǎn),?,前置胎盤（Placenta Previa）,發(fā)生率 0.4% 年齡大 (34 歲 ) 三次及以上妊娠史 兩次及以上分娩史 剖宮產(chǎn)（cesarean sections） 史 多次流產(chǎn)史 兩次c sections史 (OR, 7.32; 95% CI, 2.1-25) 一次 流產(chǎn)史

6、(OR, 4.8; 95% CI, 2.7-8.3).,剖宮產(chǎn)史與前置胎盤及胎盤植入密切相關(guān) 剖宮產(chǎn)史+前置胎盤 胎盤植入危險(xiǎn)性明顯增加,At delivery, a previous cesarean was associated with a previa, suggesting a lower likelihood of resoulion. 剖宮產(chǎn)史，分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤，危險(xiǎn)增加,胎盤植入的問題,產(chǎn)前借助超聲診斷胎盤植入 做好切除子宮的準(zhǔn)備，時(shí)機(jī)； MRI在胎盤植入診斷中的作用？,產(chǎn)后子宮切除問題,告知病人的重要性 Case： C-S和GDM史，再次GDM，B超提示前置胎盤,剖宮產(chǎn)史伴

7、有前置胎盤預(yù)示： 胎盤娩出后嚴(yán)重產(chǎn)后出血 產(chǎn)后子宮切除機(jī)率增加 如伴有胎盤植入，結(jié)局更差！,關(guān)鍵問題：如何降低剖宮產(chǎn)率,分娩是一個(gè)生理過程 剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法 剖宮產(chǎn)可引起多種并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的死亡率高于陰道分娩 剖宮產(chǎn)率超過一定水平后并不能降低圍產(chǎn)兒死亡率,我國(guó)剖宮產(chǎn)上升原因 孕婦要求剖宮產(chǎn)增加 (maternal request) 難產(chǎn)處理水平下降 剖宮產(chǎn)史再分娩,產(chǎn)時(shí)疼痛、胎兒過大以及擔(dān)心“陰道分娩安全”等（無痛、孕期營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃） 提高助產(chǎn)水平 提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩vaginal birth after C-section, VBAC）,積極開展分娩疼痛,產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛以

8、減少因之引起的剖宮產(chǎn),Inadequate response to environment Greater risk of disease,Quality of developmental environment,Too poor,Too rich,Poverty,關(guān)注孕期營(yíng)養(yǎng)減少巨大兒發(fā)生 DOHaD理論,一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)？,NEJM, 2007,VBAC的成功率在50%80%之間，近期發(fā)表的兩個(gè)大樣本的研究成功率在70%以上 VBAC成功因素：有陰道分娩史、非引產(chǎn)，自然發(fā)動(dòng)臨產(chǎn)、年齡35歲、非巨大胎兒、非肥胖孕婦、前次剖宮產(chǎn)指征不是由于難產(chǎn)，如指征為臀位；,如年齡25歲，孕前體重指數(shù)

9、25，有過陰道分娩史也有過成功的VBAC，那么本次妊娠VBAC成功率高達(dá)92.4%； 如果年齡35歲，沒有過陰道分娩史稍胖等那么成功率為49%，因此在初次保健時(shí)可以對(duì)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)。,Landon等前瞻研究VBAC子宮破裂率為0.7%。子宮破裂難以預(yù)測(cè)，但有如下高危因素：孕婦年齡30；胎兒體重4000 g；引產(chǎn)增加23倍；前次剖宮產(chǎn)指征是難產(chǎn)。 具有陰道分娩史者選擇VBAC的子宮破裂的發(fā)生率與再次CS者無差異。,6980例CS 孕婦再次選擇CS ，子宮破裂發(fā)生率為0.16%, 主要是靜止破裂。 10789例自然臨產(chǎn)，子宮破裂率為0.52%； 單純用縮宮素引產(chǎn)1960例， 0.77% 應(yīng)用前裂腺素

10、制劑引產(chǎn)366例，2.45%。,與選擇性CS相比，VBAC中自然臨產(chǎn)、縮宮素引產(chǎn)、前列腺素制劑引產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值分別為： 3.3(1.86.0)、4.9(2.49.7)、15.6(8.130.0)。,對(duì)有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠時(shí)從一開始就依據(jù)其臨床資料進(jìn)行預(yù)測(cè)，能夠使孕婦在妊娠初期建立陰道分娩的信心。 由于患者的充分知情也能減少醫(yī)療糾紛。,ACOG Technical Bulletin. Number 217, December 1995.,ACOG Guidelines:Cesarean Section史(子宮下段橫切口),VBAC 不是禁忌癥 加強(qiáng)母、兒監(jiān)測(cè) 子宮切口裂開率 ( 約

11、12-15 % ) 配血 10分鐘內(nèi)快速剖宮產(chǎn) 新生兒隊(duì)伍 古典 cesarean section史是引產(chǎn)絕對(duì)禁忌,美國(guó)的診治指南中指出CS史可以引產(chǎn)但不推薦使用前列腺素制劑改善宮頸條件和引產(chǎn)。 加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)診治指南引產(chǎn)可以應(yīng)用縮宮素，PGE2只有在特殊情況下才可應(yīng)用。 英國(guó)沒有相關(guān)的明確的規(guī)定。 我國(guó)推薦的引產(chǎn)指南，對(duì)于剖宮產(chǎn)史者禁止應(yīng)用PG類藥物改善宮頸條件和引產(chǎn)。,美國(guó)的診治指南中指出CS史可以引產(chǎn)但不推薦使用前列腺素制劑改善宮頸條件和引產(chǎn)。 加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)診治指南引產(chǎn)可以應(yīng)用縮宮素，PGE2只有在特殊情況下才可應(yīng)用 英國(guó)沒有相關(guān)的明確的規(guī)定； 我國(guó)推薦的引產(chǎn)指南，對(duì)于剖宮產(chǎn)史者禁

12、止應(yīng)用PG類藥物改善宮頸條件和引產(chǎn)。,面對(duì)不斷增高的剖宮產(chǎn),手術(shù)操作方式？ 選取最安全可靠的手術(shù)方式,怎樣科學(xué)客觀評(píng)價(jià)?,長(zhǎng)期以來，大家認(rèn)為該方法增加手術(shù)后粘連，將來并發(fā)癥增加等,近年證據(jù)是什么？,Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1607-17. WHO RHL：evidence based on surgery (Cochrane Database Syst Rev) 子宮肌層單層連續(xù)縫合 不縫合腹膜和旁

13、胱腹膜反折,子宮移出腹腔進(jìn)行縫合（Level I）,前瞻隨機(jī)對(duì)照研究 Level I 優(yōu)點(diǎn)：易于操作,增加腰麻CS手術(shù)中惡心、嘔吐 (18% vs 38%, P.04) 心動(dòng)過速發(fā)生增加 (3% vs 18%, P.03),Complications of Exteriorized Compared With In Situ Uterine Repair at Cesarean Delivery Under Spinal Anesthesia Mughina Siddiqui, et al. OB GYN, 2007:110,570,Ultrasound Evaluation of the U

14、terine ScarAfter Cesarean DeliveryA RCT of One- and Two-Layer Closure LEVEL: I,Uterine scar thickness diminishes progressively after both one- or two-layer closure but does not vary with mode of hysterotomy closure. The uterine scar thickness remains increased even at 6 weeks post partum.,Obstet Gyn

15、ecol 2007;110:27580),不同術(shù)式剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)后二次開腹手術(shù)時(shí)盆腹腔粘連比較,回顧性研究（5醫(yī)院） Stark 89例 下腹縱切口212例 Pfannenstiel切口52例,Stark式腹壁切口愈合以及減少粘連方面優(yōu)于下腹縱切口（31.4% ）；與Pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)無差異,中華婦產(chǎn)科雜志，2005年40卷，729,不同剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)式盆腹腔及腹壁粘連情況的對(duì)比分析,Stark 75例 Pfannenstiel 51例（改良橫切口組） 研究方法不詳？ 改良橫切口組腹壁粘連（15.7% vs 54.7%）、腹腔重度粘連（7.8% vs 33.4%）明顯低于Stark組

16、,中華婦產(chǎn)科雜志，2005年40卷，775,關(guān)于不同手術(shù)方式對(duì)粘連影響發(fā)表的中文文獻(xiàn)“評(píng)價(jià)”,很難！ 發(fā)表文章設(shè)計(jì)不太合理； 多數(shù)是重復(fù)性研究,復(fù)習(xí)36篇中文文獻(xiàn) 發(fā)表結(jié)果，存在許多矛盾之處 在引用文獻(xiàn)時(shí)注意文章質(zhì)量，如評(píng)價(jià)子宮縫合對(duì)遠(yuǎn)期影響，要足夠樣本量,對(duì)1999年1月一2006年7月曾實(shí)行過新式剖宮產(chǎn)術(shù)，縫與不縫合腹膜產(chǎn)婦各124人，實(shí)行二次開腹手術(shù)進(jìn)行回顧性研究;結(jié)論：新式剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)縫合腹膜。 結(jié)論：新式剖宮產(chǎn)術(shù)中不縫合臟、壁層腹膜的改良手術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用(34 vs 42) 。 初次手術(shù)為傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)80例(CS組)，新式剖官產(chǎn)術(shù)(stark式剖宮產(chǎn))104例(SCS組)，

17、stark式剖宮產(chǎn)后腹壁、腹腔粘連情況較傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)嚴(yán)重。,407例再次剖宮產(chǎn)患者的術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行觀察，其中I組新式剖宮產(chǎn)86例，組Pfannenstiel切口式剖富產(chǎn)92例，組下腹縱切口式剖宮產(chǎn)229例。 結(jié)果：組的腹直肌粘連及腹膜粘連的發(fā)生率高于I組和組，差異有顯著性。 結(jié)論：新式剖宮產(chǎn)后再次剖宮產(chǎn)的胎兒娩出時(shí)間及娩頭困難的發(fā)生率低于Pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn) 腹直肌、腹膜的粘連也小于Pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)，新式剖官產(chǎn)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、縫合簡(jiǎn)單、術(shù)后粘連小、娩頭容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是值得推廣的選擇術(shù)式。,Methods of Delivering the Placenta at Caesarean Section,Cochrane Database of Systematic R