1、第七節(jié) 冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化性 心臟病 （CHD）,一、概述,1.概 念,CHD是,指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔,狹窄或阻塞，,改變，,的心臟病。,簡稱冠心病。,（又稱缺血性心臟病。）,掌握,和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起,二、病因,（一）主要危險(xiǎn)因素,1.年齡與性別：,不可改變的因素。,2. 血脂異常：最重要的危險(xiǎn)因素。,掌握,總膽固醇 （TC） 甘油三酯 （TG） 低密度脂蛋白 （LDL） 極低密度脂蛋白 （VLDL） 載脂蛋白B （ApoB）,高密度脂蛋白 （HDL） 載脂蛋白A （ApoA）,血脂異常血脂升高,冠狀動(dòng)脈 狹 窄 或 閉 塞,平滑肌細(xì)胞克隆,血小板聚

2、集 血栓形成,內(nèi)皮損傷,脂質(zhì)侵潤,三、發(fā)病機(jī)制,“內(nèi)皮損傷反應(yīng)綜合學(xué)說”,心絞痛（AP） 一、概念,AP是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌,急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的,臨床綜合征。,主要表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛或胸部不適。,掌握,二、病因 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2.主動(dòng)脈瓣病變 3.常見誘因 4.其他：,三、發(fā)病機(jī)制,主要為冠脈的供血 與心肌的需血之間,發(fā)生矛盾（失衡）。,惡化型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,1.勞累性 心絞痛,初發(fā)型心絞痛,2.自發(fā)性 心絞痛,臥位型心絞痛,變異型心絞痛,急性冠脈功能不全,梗死后心絞痛,3.混合型 心絞痛,四、臨床分型,不 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛,梗 死 前 心 絞 痛,惡化型心

3、絞痛,臥位型心絞痛,變異型心絞痛,急性冠脈功能不全,梗死后心絞痛,（1）穩(wěn)定型心絞痛：最常見。,特點(diǎn)是疼痛在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng),或其他增加心肌耗氧量時(shí)誘發(fā)，,休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。,（2）不穩(wěn)定型心絞痛：,原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi) 疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、,時(shí)限延長、誘發(fā)因素變，,硝酸類藥物緩解作用減弱；,五、臨床表現(xiàn),1.癥狀：典型AP的特點(diǎn)。 （1）部位：胸骨后/心 前區(qū)，手掌大小范圍， 界線不很清楚，放射痛；,掌握,1.癥狀：典型AP的特點(diǎn),（2）性質(zhì) （3）誘因 （4）持續(xù)時(shí)間 （5）緩解方式 （6）發(fā)作頻率,2.體征,平時(shí)：一般無異常體征； 發(fā)作時(shí)： 面色蒼白、焦慮

4、、皮膚濕 冷或出汗；BP升高、心率 增快，有時(shí)出現(xiàn)第4心音， 奔馬律；可有暫時(shí)性心尖 部收縮期雜音。,七、治療要點(diǎn),原則,改善冠脈血供， 減輕心肌耗氧量， 治療動(dòng)脈粥樣硬化。,目標(biāo),緩解(終止)急性發(fā)作 預(yù)防再發(fā)作。,（一）發(fā)作時(shí)的治療 1.一般治療 2.藥物治療： 首選-硝酸酯類藥物。 （二）發(fā)作間期（緩解期）治療 1.一般治療,2.藥物治療 抗血小板藥物：阿司匹林 硝酸酯類藥物：硝酸甘油 鈣拮抗劑：維拉帕米、硝苯地平 受體阻滯劑：普萘洛爾（勞力性） 3.特殊治療 冠狀動(dòng)脈介入治療、手術(shù)治療。,八、常見護(hù)理診斷、措施 疼 痛 （1）休息 （2）心理護(hù)理 （3）給氧 （4）疼痛觀察 （5）用藥

5、護(hù)理 （6）避免誘因,掌握,潛在并發(fā)癥：急性心梗,（1）避免過勞,（2）陶冶性格，克制不良情緒,（3）避免暴飲暴食,（4）避免寒冷刺激,（5）保持大便通暢,（6）戒煙酒，不飲濃茶咖啡,（7）洗澡要特別注意,（8）識(shí)別心梗的先兆癥狀， 一旦出現(xiàn)，就地?fù)尵取?九、保健指導(dǎo) 1.注意飲食： 低熱量、低脂肪、 低膽固醇、 低鹽、高纖維素飲食 2.避免誘發(fā)因素 3.堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥,4.定期進(jìn)行各種檢查： 心電圖、血糖、血脂 5.注意日常生活護(hù)理： 洗浴注意事項(xiàng) 6.病情變化隨即就診,病例分析：患者男性，45歲，干部。 近半月來勞累后于心前區(qū)發(fā)生數(shù)次壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指；每次發(fā)

6、作持續(xù)35分鐘，停止原來活動(dòng)后疼痛可緩解；以往無類似發(fā)作史。有煙酒嗜好。 體檢：平時(shí)無異常體征，發(fā)作時(shí)常見面色蒼白，表情焦慮，血壓升高，心率增快，余無殊。心電圖于發(fā)作時(shí)可見ST段壓低，T波倒置。心肌酶譜正常。 初步診斷：冠心病心絞痛。,心肌梗死（AMI） 一、概念,是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或,中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺,血導(dǎo)致心肌壞死。,二、流行病學(xué) 性別：男：女=251； 年齡：40歲以上占絕大多數(shù)； 季節(jié)：冬春兩季發(fā)病較高； 地區(qū)：北方南方地區(qū)； 易患因素同心絞痛。,三、病因和發(fā)病機(jī)理 基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 幾乎所有AMI都由冠脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成所致； 絕大多數(shù)心梗是由

7、于不穩(wěn)定的粥樣斑塊引起。,冠脈硬化,管腔狹窄超過75%,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊增大、破潰、 出血血栓形成,管腔閉塞,持續(xù)痙攣,發(fā)病機(jī)理,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：,1.晨起612時(shí)：,交感神經(jīng)活動(dòng)增加，,易使冠狀動(dòng)脈痙攣。,2.在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后：,血小板易于集聚而致血栓形成。,3.重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力,供血明顯不足。,大便時(shí)：心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈,三、臨床表現(xiàn) （一）先兆：50%81.2%患者出現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：乏力、胸部不適、心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。 初發(fā)型和惡化型心絞痛為最突出。,（二）癥狀 1.疼痛 多發(fā)生于清晨； 部位：與心絞痛相同； 性質(zhì)：壓榨、

8、窒息、燒灼樣； 無明顯誘因；,持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)或數(shù)天； 休息和含用硝酸甘油多不能緩解； 有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。 2.全身癥狀：疼痛后的2448h出現(xiàn)。 發(fā)熱（38左右）、心動(dòng)過速、,WBC增高、血沉加快。 3.胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛等。 4.心律失常 75%95%患者出現(xiàn)； 起病24h小時(shí)內(nèi)最多見；,室性心律失常最多見：室性期前 收縮； 5.低血壓和休克：見于20%的患者。 疼痛緩解而收縮壓80mmHg，并有癥狀者 休克； 多在起病后數(shù)小時(shí)1周內(nèi)發(fā)生；,主要是心源性。 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭； 見于32%48%的患者； 最初幾天內(nèi)發(fā)生；,（三）體征 1.心臟體征 心臟增大、心率增快、奔馬律、 心包摩擦音、雜音 2.血壓：降低 3.其他,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查