1、貧血概述,血液科 楊玲,案例,患者青年女性，自述近半年來乏力、嗜睡，近七天加重，自覺胸悶氣短，影響日常生活，遂來醫(yī)院就診。門診查血常規(guī)示血紅蛋白68g/L，外周血圖片示紅細胞為小細胞低色素性。,本講內(nèi)容,概念 分類 病因發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 治療 護理,課時目標(biāo),掌握貧血的概念、缺鐵性貧血的臨床特點及貧血的常用護理措施。 熟悉各型貧血的診斷和治療要點。 了解貧血的病因、發(fā)病機制。,基本概念,一、概念：貧血anemia是指單位容積、周圍血液中血紅蛋白濃度（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）和（或）血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見臨床癥狀。,二、貧血的分類,（一）按病因及發(fā)

2、病機制 1.紅細胞生成減少性貧血： （1）造血干細胞異常：造血多能活定向干細胞受損、功能缺陷或質(zhì)的異?？沙霈F(xiàn)高增生、低分化從而導(dǎo)致貧血。 如：再障、MDS、MM、白血病及純紅再障等。,分類,（2）造血調(diào)節(jié)異常： 主要由于骨髓基質(zhì)細胞及造血微環(huán)境受損，如：骨髓被異常組織浸潤（如：白血病、淋巴瘤、MM及轉(zhuǎn)移癌等），骨髓纖維化及各種感染及非感染性骨髓炎所導(dǎo)致；造血調(diào)節(jié)因子水平異常（各種慢性病貧血：肝病、腎病、甲低等）。,分類,（3）造血原料的缺乏或利用障礙： 紅細胞的生成需要鐵、銅、鈷、葉酸、 VitB12、VitC、VitB6、VitE、核黃素、泛酸等物質(zhì)的參與當(dāng)以上物質(zhì)缺乏或利用障礙時紅細胞的生

3、成障礙 貧血。 如：葉酸、 VitB12缺乏或利用障礙 DNA合成障礙巨幼細胞性貧血。 鐵缺乏或利用障礙血紅蛋白合成障礙缺鐵性貧血或鐵粒幼細胞性貧血。,分類,2.紅細胞破壞過多性貧血。 可見于各種原因引起的溶血： （1）RBC內(nèi)在缺陷 RBC膜的異常：如遺傳性紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、PNH等 RBC酶的異常：如G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏癥等。 Hb異常：如珠蛋白合成異常地中海性貧血、鐮狀細胞性貧血等。 卟啉代謝異常：如遺傳性紅細胞生成性卟啉病、紅細胞生成性原卟啉病等。,分類,2.紅細胞破壞過多性貧血。 （2）RBC外在因素： 免疫性溶血性貧血：如自身免疫性溶貧、新生兒免疫性溶貧

4、、血型不合或藥物性溶貧等。 機械性溶貧：如人工心臟瓣膜等。 其他：物理、化學(xué)、生物性、以及脾功能亢進溶貧等。,分類,3.失血性貧血： 見于各種原因引起的急慢性失血 。 （1）出凝血性疾病：如ITP、血友病等。 （2）非出凝血性疾?。喝缤鈧⑾詽?、功血等。,分類,二、貧血的分類： （二）按貧血進展速度： 急性貧血 慢性貧血 （三）按骨髓紅系增生程度： 增生性貧血 增生不良性貧血,分類,二、貧血的分類 （四）按紅細胞形態(tài)：,分類,二、貧血的分類： （五）按血紅蛋白濃度： 輕度 中度 重度 極重度 120/110 90 60 30 g/L g/L g/L g/L,分類,癥狀的有無及嚴(yán)重程度取決

5、于: 貧血的病因 貧血導(dǎo)致血液攜氧能力下降的程度 貧血時血容量下降的程度 發(fā)生貧血的速度 機體血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對缺氧的 代償及耐受能力,三、貧血,臨床表現(xiàn)1,三、貧血 主要是由于Hb量血液攜氧能力全身各臟器和組織處于缺氧狀態(tài) 1、一般癥狀： 2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)： 3、心血管系統(tǒng)： 4、消化系統(tǒng)： 5、泌尿生殖系統(tǒng)： 6、其他：,血液攜氧 能力降低,臨床表現(xiàn)2,四、實驗室檢查： 1、血Rt：血紅蛋白、RBC、MCV、MCHC 2、血涂片： 3、Ret： 4、骨髓檢查： 5、病因檢查：,增生性貧血 增生不良性貧血,五、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 海平面地區(qū) 成年男性Hb120g/L 成年女性Hb110g/L

6、孕婦Hb100g/L,貧血,WHO標(biāo)準(zhǔn)?,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,HCT（紅細胞比容）： 男性：42 女性：37 妊娠期： 30 RBC： 男性：4.5*1012/L 女性： 4.0*1012/L 妊娠期： 3.5*1012/L,診斷標(biāo)準(zhǔn)：貧 血 分 級,22,一、對因治療 病因治療最重要,六、貧血,治療,病因,二、對癥治療 藥物治療：鐵劑 葉酸 VitB12 激素 EPO 輸血： 脾切除： 骨髓移植：,六、貧血,治療,七、貧血的護理,（一）護理評估： 1.病史評估： 現(xiàn)病史：患病及治療經(jīng)過； 既往病史，家族史和個人史； 目前狀況；心理社會支持情況等。,護理,七、貧血的護理 （一）護理評估： 2.身體評估

7、： 生命體征： 貧血特有體征： 3.實驗室及其他檢查：,護理,七、貧血的護理,（二）護理診斷與護理措施： 1.活動無耐力： （1）指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機體耗氧量。 （2）予氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀。 2.營養(yǎng)失調(diào)： （1）飲食護理，全面改善病人營養(yǎng)狀況。 （2）予輸血與成分輸血。,護理,27,1、診斷貧血主要參數(shù)為：Hb、RBC、HCT 以 Hb 臨床意義較大，標(biāo)準(zhǔn)？ 2、臨床上按 Hb 濃度將貧血分為4度，按細胞的形態(tài)分哪幾種？按病因及發(fā)病機制分哪幾種？ 3、貧血臨床表現(xiàn),小 結(jié),缺鐵性貧血Iron deficiency anemia,血液科 楊玲,本講內(nèi)容,概述、鐵的代謝、發(fā)病原

8、因 和發(fā)病機制、 臨床表現(xiàn)、 治療要點、護理,課時目標(biāo),掌握缺鐵性貧血的病因及常用護理措施。 熟悉缺鐵性貧血的實驗室檢查及臨床表現(xiàn)。 了解缺鐵性貧血的代謝過程及發(fā)病機制。,基本概念,一、概念：缺鐵性貧血（IDA）指體內(nèi)儲存 鐵缺乏，導(dǎo)致Hb合成量減少，而引起的一種小細胞、低色素性貧血。,特點：是骨髓、肝、脾及其他組織中均缺乏可染色鐵； 血清鐵蛋白的濃度降低； 血清鐵濃度和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度亦均降低。 典型病例的血常規(guī)表現(xiàn)為小細胞低色素型,基本概念,發(fā)病情況 世界人口的10-20%（6億7億人 ）患本病，亦是所有貧血中最常見的一種類型，約占50-80%。各年齡組均可發(fā)病，但以生長發(fā)育期的兒童和育

9、齡婦女發(fā)病率較高，婦女、兒童是發(fā)生缺鐵性貧血的高危人群。,二、鐵的代謝The metabolism of iron ： （一） 鐵在體內(nèi)的總量和分布： 1.血紅蛋白鐵占總鐵的67%：存在于紅細胞中，每克血紅蛋白中含鐵3.4 mg； 2.儲存鐵占29%：以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存于肝、脾、骨髓等組織的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中；,二、鐵的代謝：,（一） 鐵在體內(nèi)的總量和分布： 3.組織鐵占4%：存在于肌紅蛋白、細胞內(nèi)各種酶及組織間細胞內(nèi)液中。 （其中血紅蛋白鐵和組織鐵又稱為功能狀態(tài)鐵）,（二）鐵的來源和吸收： 鐵的來源： 1）內(nèi)源性：正常人制造新生紅細胞每天需鐵約20-25mg, 大部分來自衰老破壞的紅細

10、胞（可供利用約21mg），每天從食物中吸收1-2mg的鐵，即可維持體內(nèi)鐵的平衡。,（二）鐵的來源和吸收：,鐵的來源： 2）外源性：主要是食物：肉類、肝、蛋黃、豆類、紫菜、木耳、香菇、海帶等； 較低：蔬菜、水果、谷類等； 極低：乳類；,鐵的吸收 食物中的鐵： 吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段 肉類中的鐵如肌紅蛋白可完整地直接被 吸收，吸收率為20% 植物中的鐵多為三價鐵，其吸收受胃酸和維生素C的影響 胃腸功能、體內(nèi)鐵儲存量、骨髓造血功能及某些藥物是影響鐵吸收的主要因素,3、鐵的轉(zhuǎn)運和利用 大部分進入血流的亞鐵氧化為高價鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合（1 球蛋白）形成為轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合體 （血清鐵）各組織主要

11、是骨髓幼紅細胞在線粒體內(nèi)與原卟啉結(jié)合為血紅素再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。,4、貯存和排泄： 貯存: 多余鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓及單核吞噬系統(tǒng)中貯存?zhèn)溆?。正常男?000mg，女性300 400mg 。,排泄: 正常情況下人體每天排鐵總量1mg，并與吸收保持平衡，主要通過胃腸黏膜脫落細胞、膽汁經(jīng)糞便排泄,其次尿液、出汗、皮膚細胞代謝； 月經(jīng)失血40-80ml，失鐵約20- 40mg。,三、病因及發(fā)病機制 （一）病因： 1、需量增加而攝入不足：是婦女、兒童發(fā)病的主要原因。 正常飲食中含10-15mg10%被吸收不會因供給不足而缺鐵但在青少年發(fā)育過程中、嬰幼兒、孕婦、哺乳期

12、、月經(jīng)期需量如不注意添加貯量消耗貽盡貧血 青少年的挑食、偏食也是發(fā)病的主要原因。 以乳類食品為主貧血,三、病因及發(fā)病機制 （一）病因： 2、吸收不良： 胃大部切除及胃腸吻合術(shù)后食物與胃酸未充分混合、未經(jīng)小腸鐵的吸收下降 長期腹瀉、胃酸缺乏、胃腸功能紊亂鐵的吸收下降。,三、病因及發(fā)病機制 （一）病因： 3、損失過多： 最常見原因慢性失血：如潰瘍病出血、食道靜脈曲張破裂出血、痔瘡、肛裂、息肉、月經(jīng)過多等。,（二）發(fā)病機制,1.缺鐵對鐵代謝的影響： 缺鐵功能鐵 血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋 白飽和度、總鐵結(jié)合力 2.缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：原卟啉無法與鐵結(jié)合為血紅素，多以游離形式積累與紅細胞內(nèi)HB生成

13、RBC胞漿少、體積小、低色素（小細胞低色素性貧血）。,（二）發(fā)病機制,3.缺鐵對組織細胞代謝的影響：粘膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙 缺鐵性貧血的特殊臨床表現(xiàn)。 組織細胞內(nèi)含鐵酶及鐵依賴酶活性 精神、神經(jīng)、行為、體力、免疫力生長發(fā)育及智力,四、缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn),（一）缺鐵原發(fā)病的臨床表現(xiàn)： 消化性潰瘍；慢性胃炎；潰結(jié)；功血子宮肌瘤等。 （二）一般貧血的臨床表現(xiàn)： 面色蒼白、乏力、易倦、頭暈、頭痛、心悸、氣促、耳鳴等。,四、臨床表現(xiàn) （三）缺鐵性貧血特有的的臨床表現(xiàn)：為 含鐵酶及鐵依賴酶活性降低所致的表現(xiàn)： 1、缺鐵所致外胚葉營養(yǎng)障礙癥狀： 皮膚干燥、皺縮、毛發(fā)干枯、易脫落、指甲變平或反甲、

14、脆裂。,2、由于細胞內(nèi)含鐵酶活性粘膜組織異常和胃腸功能障礙： 口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、嚴(yán)重者出現(xiàn)咽下困難或梗阻感、慢性胃炎胃酸缺乏吸收不良。,3、神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀： 與腦組織中單胺氧化酶（鐵依賴酶）活性 有關(guān)易怒、興奮、煩躁、頭痛、異食癖， 表現(xiàn)為喜食生米、泥土、石子等。,五、實驗室檢查 1、血象： 典型小細胞性低色素性貧血 RBC體積小，中心淡染區(qū)擴大,血象 RBC呈小細胞低色素改變 WBC、血小板和網(wǎng)織紅大多正常 （少數(shù)病人減少）,2、骨髓象： 呈中度增生，紅系增生活躍，以幼紅細胞增生為主， 涂片：骨髓細胞外含鐵血黃素消失 幼紅C內(nèi)含鐵顆粒減少或消失,骨髓象： 骨髓增生活躍，幼RBC比

15、例高,漿量少,老核幼漿，粒系和巨核系正常,正常骨髓象 缺鐵性貧血骨髓象,缺鐵性貧血,骨髓鐵染色 細胞外鐵（-） 鐵粒幼細胞極少或缺如,（+）,（-）,（鐵粒幼 細胞）,3、其它： 血清鐵64.44umol/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15,六、診斷要點 病史、癥狀、體征；小細胞低色素性貧血、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 、骨髓C外鐵消失診斷依據(jù),七、治療要點,治療原則：根除病因；補足貯鐵。 一、病因治療：查找病因積極治療糾正貧血 二、補鐵治療 一般原則 首選口服鐵劑 慎用注射鐵劑 補足貯存鐵 防止復(fù)發(fā),七、治療要點,口服鐵劑 常用制劑與劑量： 硫酸亞鐵 0.3 tid 右旋糖酐鐵 50mg tid 琥珀酸亞鐵

16、 0.2 tid （速力菲、力蜚能） 口服鐵劑的有效指標(biāo) ： 1、癥狀迅速改善 2、Ret升高，510d達到高峰 3、2w后Hb升高，2月恢復(fù)正常（繼續(xù)服藥3-6月）,七、治療要點,注射鐵劑：指征為： 1）口服胃腸道反應(yīng)重，無法耐受； 2）消化道吸收障礙：胃大部切除、胃腸吻 合術(shù)后、慢性胃炎、慢性腹瀉等； 3）嚴(yán)重消化道疾?。喝缦詽兊龋?4）需迅速糾正貧血：如妊娠晚期病人； 計算公式：鐵劑總量=【150-Hb(g/L)】體重（Kg）0.33,七、治療要點,中醫(yī)中藥治療： 主要藥物有皂礬、山楂、陳皮、半夏、茯 苓和甘草。有效率可達90%以上。,八、常見的護理診斷及護理措施： 護理診斷： 1

17、）活動無耐力： 2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與攝入不足、吸收不良、需量增加或丟失過多有關(guān)； 飲食護理： 進食高蛋白、高維生素、高熱量、富鐵食物 糾正偏食的不良習(xí)慣 加強口腔護理，增進食欲,八、常見的護理診斷及護理措施：,3）知識缺乏：缺乏營養(yǎng)方面有關(guān)知識； 4）口腔粘膜的改變：與貧血所致口腔炎、舌炎等有關(guān)； 5）焦慮：與記憶力，影響工作、學(xué)習(xí)等有關(guān)； 6）有感染的危險： 7）潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病,口服鐵劑的注意事項： 1）易引起胃腸道反應(yīng)易飯后或飯中服； 2）禁與茶、牛奶、咖啡同服，不利于吸收，同時禁與抗酸藥、H2受體拮抗劑同服影響鐵的吸收； 3）服液體鐵劑時，用吸管以免把牙齒染黑； 4）服用鐵劑期間大便會變黑是由于鐵劑造成而不是出血所致消除病人顧慮； 5）鐵劑治療2W血紅蛋白開始12月恢復(fù)正常Hb完全正常后再服3 6個月以補足體內(nèi)貯存鐵。 6）Vc、肉類、氨基酸、枸櫞酸、琥珀酸有利于鐵的吸收，可同服。,重點,注射鐵劑的護理： 深部肌肉注射，可促進吸收，減輕疼痛,重點,注射鐵劑的護理： 強調(diào)注射技術(shù)：不在皮膚