1、第六章 耳鼻咽喉常見(jiàn)疾病,畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,第二節(jié) 咽 部 疾 病,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識(shí)目標(biāo) 1.掌握慢性咽炎、急、慢性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。 2.熟悉扁周膿腫的臨慶表現(xiàn)及治療。 3.了解慢性咽炎、急、慢性扁桃體炎的病因。 能力目標(biāo)： 能對(duì)上述病人進(jìn)行病史的采集及作出正確的臨床診斷并能擬定初步的治療方案。,一、慢性咽炎,【概述】 咽粘膜、粘膜下層及淋巴組織的慢性彌漫性炎癥。多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，癥狀頑固，不易治愈。 【病因】 （一）局部因素 1急性咽炎或扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治底。 2環(huán)鏡及職業(yè)因素 3鄰近器官慢性疾病至長(zhǎng)期用口呼吸或炎性分泌物后流。 （二）全身因素：慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不

2、良等。,【臨床表現(xiàn)】 癥狀:咽干、咽癢、咽異物感、刺激性咳嗽、痰多等。 體征： 1慢性單純性咽炎：粘膜彌漫性充血，咽后壁見(jiàn)散在淋巴濾泡增生。 2慢性肥厚性咽炎：咽粘膜增厚，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。 3慢性萎縮性咽炎：咽粘膜萎縮變薄，干燥蒼白呈羊皮紙樣，咽后壁常附有臭味薄痂。,一、慢性咽炎,【診斷】 應(yīng)注意排出以下疾病 （1）某些全身疾病的早期 （2）鼻咽喉食管等器官隱匿性病變，特別是惡性腫瘤的早期。 【治療】 1病因治療：戒斷煙酒、室內(nèi)空氣清新。 2中醫(yī)中藥：如健民咽喉片、西瓜霜含片、草珊糊含片等,一、慢性咽炎,3局部治療:針對(duì)性治療。 （1）單純性咽炎：含漱液漱口，頭后仰發(fā)“啊”

3、音。服用含片。 （2）肥厚性咽炎：上述治療外，可用激光或冷凍、藥物或電凝等去除增生肥大的淋巴濾泡。 （3）萎縮性：2%碘甘油涂抹咽部或服用維生素A、B2、C、E等，促進(jìn)粘膜上皮生長(zhǎng)。,一、慢性咽炎,案例分析,患者，男性，28歲。因咽痛、伴發(fā)熱2天入院。查體：體溫39，脈搏120次/min，急性痛苦面容。心率120次/min，呼吸29次/min，咽部檢查扁桃體明顯腫大，隱窩口有黃白色膿點(diǎn)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)15X109，有核左移現(xiàn)象。 （1）該患者為何病？ （2）如何治療？,二、急性扁桃體炎,【概述】 指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，伴有不同程度的咽粘膜和淋巴組織的炎癥，飛沫傳播，潛伏期24天

4、。 【病因】 1感染：致病菌：主要是乙型溶血性鏈球菌。其次為非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、腺病毒或鼻病毒等。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)有厭氧菌感染。,2誘因：機(jī)體抵抗力低下。 如：受涼、疲勞、煙酒過(guò)度、有害氣體刺激等。正常人咽及扁桃體隱窩內(nèi)存在某些病原體。 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：全身：中毒癥狀。小兒重。 局部：咽痛，可向耳部放射。,二、急性扁桃體炎,體征：分兩型 （一）非化膿型：多為病毒感染，主要侵犯扁桃體粘膜的表面。粘膜充血、腫脹，無(wú)明顯腫大，無(wú)明顯滲出物，可自愈，少有并發(fā)癥。 （二）化膿型：扁桃體實(shí)質(zhì)及表面均受累。 1.咽峽潮紅充血，充血腫大，表面有黃白色膿點(diǎn)或融合成偽膜（如實(shí)質(zhì)化膿可在粘膜表面見(jiàn)黃白

5、色小膿腫）。 2下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛。 3血常規(guī)：白細(xì)胞增多,二、急性扁桃體炎,【并發(fā)癥】 1局部：扁周膿腫（最多見(jiàn)）、中耳炎、鼻炎、喉炎、咽旁膿腫。 2全身：急性風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、急性腎炎、心肌炎、亞急性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。 【鑒別診斷】 1咽白喉：多見(jiàn)于小兒，起病緩，全身中毒癥狀明顯，咽痛輕，扁桃體及周圍偽膜不易 試去。咽拭或涂片培養(yǎng)可見(jiàn)白喉?xiàng)U菌,二、急性扁桃體炎,【鑒別診斷】 2樊尚咽峽炎：全身癥狀較輕，一側(cè)扁桃或牙齦有潰瘍，表面有灰色或黃白色的偽膜，單側(cè)咽痛。涂片：梭形桿菌及樊尚螺旋體。 3單核細(xì)胞增多癥：高熱、頭痛、急性面容，皮疹、肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大，咽痛輕，扁桃體紅腫。血

6、液學(xué)檢查：異常淋巴細(xì)胞增多可達(dá)50%以上，涂片：陰性或見(jiàn)細(xì)菌。,二、急性扁桃體炎,【治療】 1一般治療：體息、多飲水，流質(zhì)飲食，對(duì)癥治療。 2抗生素：首選青霉素。配合抗病毒藥物，重癥加糖皮質(zhì)激素。 3局部治療：含片或含漱劑或抗生素液咽部噴霧 4手術(shù)：如反復(fù)發(fā)作或有并發(fā)癥者，炎癥消退后應(yīng)作扁桃體摘除術(shù)。,二、急性扁桃體炎,扁桃體周圍膿腫,【定義】 扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥，多見(jiàn)于青壯年。 【病因】 1繼發(fā)于急性化膿性扁桃炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作。 2誘因：機(jī)體的抵抗力低下或細(xì)菌毒力強(qiáng)特別上隱窩因炎癥堵塞。,【臨床表現(xiàn)】 分為前上型和后上型，多發(fā)生于一側(cè) 1前上型：位于扁桃體上極與舌腭弓之間，

7、多見(jiàn)。 2后上型：位于扁桃體與舌腭咽弓之間。 癥狀：1持續(xù)發(fā)熱或加重。 2咽痛加劇，吞咽障礙，言語(yǔ)不清、流涎、張口受限，頭偏向患側(cè)。,扁桃體周圍膿腫,【臨床表現(xiàn)】 體征： 前上型：患側(cè)舌腭弓及軟腭明顯充血隆起，扁桃體被推向下方。懸雍垂充血水腫移向?qū)?cè)。 后下型：咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體移向前下方。,扁桃體周圍膿腫,【治療】 1扁桃體周圍炎：足量抗生素加糖皮質(zhì)激素靜滴。 2膿腫形成：穿刺或切開(kāi)引流。 （1）穿剌術(shù)：表麻，用粗針頭于膿腫最隆起處穿剌，抽盡膿液，注入抗生素液。 （2）膿腫切開(kāi)引流 前上型者：表麻，在膿腫最隆起處或患側(cè)懸雍垂根部作一假想水平線，舌腭弓游離緣下方作一假想垂線，兩線交點(diǎn)稍

8、外處切開(kāi)。 后上型者：咽腭弓處切開(kāi)。,扁桃體周圍膿腫,三、慢性扁桃體炎,【概述】 多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢，有細(xì)菌、病毒滋生感染演變而成。 【病因】 1多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底遷延而成。 2細(xì)菌存留于隱窩內(nèi)使扁桃體發(fā)生自身免疫反應(yīng)。,【病因】 3鄰近器官病變：如：慢性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等所致。 致病菌：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌。 【病理】 1增生型：實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴及結(jié)締組織增生，扁桃體肥大,多見(jiàn)于兒童。 2隱窩型：病變主要在隱窩。 3纖維型：纖維組織增生，瘢痕形成，腺體變小變硬。,三、慢性扁桃體炎,【臨床表現(xiàn)】 癥狀：異物感、微痛、刺激性干咳、口臭或呼吸

9、不暢等。 體征： 1扁桃體及舌腭弓慢性充血。 2隱窩口有時(shí)見(jiàn)黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出。 3扁桃體不同程度的腫大，表面凹凸不平。 4下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛。,三、慢性扁桃體炎,【鑒別診斷】 1扁桃體角化癥：扁桃體表面可見(jiàn)白色尖形沙粒樣角化物（上皮過(guò)度角化），附著牢固。 2扁桃體惡性腫瘤：一側(cè)扁桃體迅速增大或并有潰瘍，常伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮。 3生理性腫大：多見(jiàn)于小兒及青少年，無(wú)癥狀，扁桃體光滑、色淡、隱窩口清潔，與周圍組織無(wú)粘連，無(wú)反復(fù)炎癥發(fā)作史。,三、慢性扁桃體炎,【診斷】 急性反復(fù)發(fā)作病史結(jié)合檢查。扁桃體大小不能單純作為診斷依據(jù)。 【并發(fā)癥】 1全身：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎、

10、長(zhǎng)期低熱等。 2局部：鄰近器官病變。,三、慢性扁桃體炎,【治療】 1保守治療：抗菌藥物+免疫療法（如注射治盤(pán)球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等）。 2局部治療：隱窩口沖洗。 3手術(shù)：扁桃體擠切術(shù)或扁桃體剝離術(shù)。 手術(shù)適應(yīng)癥 1慢性扁桃體急性發(fā)作或有扁周膿腫史者。 2扁桃體過(guò)度肥大。 3成為“病灶”者。 4白喉帶菌者，保守治療無(wú)效。 5扁桃體良性及惡性腫瘤。,三、慢性扁桃體炎,手術(shù)禁忌癥 1急性炎癥期間，炎癥逍退后23周手術(shù)。 2造血系統(tǒng)疾病及凝血機(jī)制障礙者：如貧血、紫癜。 3全身嚴(yán)重性疾?。夯顒?dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎、高血壓、精神病等。 4婦女的月經(jīng)期、妊娠期。 5急性傳染病的流行期。 6親屬中

11、免疫球蛋白缺乏或自身免疫性疾病發(fā)病率高及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少者。,三、慢性扁桃體炎,四、鼻咽癌（NPC),【概述】 是指發(fā)生在鼻咽部的腫瘤。占頭頸部惡性腫瘤的78%。全身性腫瘤的30%左右。多發(fā)生于鼻咽頂及咽隱窩。年齡多在4050歲之間，男性多于女性。高發(fā)地區(qū)：廣東、廣西、福建、四川等。,【病因】未明。 1遺傳因素:有家簇聚集性及種簇傾向性。 2病毒因素：主要是EB病毒。 3環(huán)境因素：食物及水中鎳的含量高、鎳誘發(fā)亞硝酸致癌維生素A的缺乏及性激素失調(diào)可改變粘膜對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性。,四、鼻咽癌（NPC),【病理】 病灶可呈結(jié)節(jié)型、潰瘍型、菜花型及粘膜下型，以結(jié)節(jié)型最多見(jiàn)，其次是菜花型。 組織學(xué)：98

12、%是低分化的鱗癌，腺癌及高分化、低未分化的鱗癌較少見(jiàn)。 【臨床表現(xiàn)】 1鼻部：早期：回吸性血涕，后期，進(jìn)行性鼻塞。單側(cè)或雙側(cè)，約50%患者以此為首發(fā)癥狀。 2耳部：耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降。,四、鼻咽癌（NPC),3腦神經(jīng)：腫瘤破壞顱底破裂孔，先侵犯第及第運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng),破壞篩板可侵入、腦神經(jīng)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可壓迫、腦神經(jīng)。 （1）頭痛：68%出現(xiàn)，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，早期為不固定間歇性，頑期為固定性持續(xù)性頭痛。 （2）復(fù)視、面麻、視力下降、聲嘶、眼球固定等，晚期可發(fā)生肺、腦、骨、肝等處轉(zhuǎn)移。,四、鼻咽癌（NPC),4頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：較早，約60%為首發(fā)癥狀。一側(cè)頸不活動(dòng)、不光滑、進(jìn)行性增大的無(wú)痛性包塊

13、，質(zhì)硬。常發(fā)生在頸深淋巴結(jié)上群（乳突尖下方或至胸鎖乳突肌上前緣處） 5遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,四、鼻咽癌（NPC),輔助檢查： （1）好發(fā)于鼻咽頂壁及咽隱窩。后鼻鏡或纖維鼻咽鏡檢查可觀察到。 （2）EB病毒血清學(xué)檢查：作為輔助指標(biāo) （3）影像學(xué)檢查：CT 及MRI有利于了解腫瘤范圍及骨質(zhì)破壞的情況。 （4）活檢：確診鼻咽癌依據(jù)。,四、鼻咽癌（NPC),【診斷】 1原因不明的回吸性血涕、單側(cè)鼻塞、耳部癥狀及一側(cè)頸部上方無(wú)痛性固定包塊，應(yīng)高度重視。應(yīng)盡早行鼻咽鏡檢查，進(jìn)行活檢。 2CT或MRI了解腫瘤的范圍及顱底破壞程度。 3EB病毒血清學(xué)檢查。,四、鼻咽癌（NPC),【治療】 1放

14、療：首選的方法。常用鈷60或電子直加速高能照射，低分化鱗癌對(duì)之敏感。配合中藥、化療及免疫治療可提高放療敏感性并防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2激光氣化：早期局限性病灶或放療3個(gè)月后有殘留病灶或局部復(fù)發(fā)。 3手術(shù)治療：放療不敏感者、放療后尚有殘存病灶或局部復(fù)發(fā)者。 4化療：放療后復(fù)發(fā)或原發(fā)灶仍有殘存者。,四、鼻咽癌（NPC),課后復(fù)習(xí)題,一、選擇題（A1型題） 1慢性咽炎臨床表現(xiàn)特征以下哪項(xiàng)不符 A一般無(wú)明顯全身癥狀 B咽部有異物感或灼熱感 C易治愈 D咽后壁常有粘稠分泌物附著 E一般無(wú)明顯疼痛,答案：C,2對(duì)扁桃體描述錯(cuò)誤的是 A為淋巴上皮器官 B血液供應(yīng)豐富 C具有免疫功能 D深淺不一的盲管稱為咽隱窩 E

15、與咽側(cè)索相鄰,答案：D,課后復(fù)習(xí)題,3有關(guān)急性扁桃體炎的描述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A為腭扁桃體的急性非特異性炎癥 B急性卡他性扁桃體炎多為病毒引起 C急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)癥狀較重 D下頜角淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大充血是其特征 E無(wú)傳染性,答案：E,課后復(fù)習(xí)題,4急性扁桃體炎局部最常見(jiàn)的并發(fā)癥是 A急性頸淋巴結(jié)炎 B急性中耳炎 C鼻竇炎 D急性喉炎 E扁桃體周圍膿腫,答案：E,課后復(fù)習(xí)題,5慢性扁桃體炎描述不正確的是 A有反復(fù)急性發(fā)作史 B無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀 C扁桃體慢性充血 D扁桃體一定增大 E隱窩口可有干酪樣物,答案：D,課后復(fù)習(xí)題,6單側(cè)扁桃體短期內(nèi)進(jìn)行性增大、無(wú)明顯急性炎癥應(yīng)考慮 A急性扁桃體炎 B扁桃體周圍膿腫 C扁桃體異物 D扁桃體腫瘤 E以上均不是,答案：D,課后復(fù)習(xí)題,7下列哪項(xiàng)不是腭扁桃體手術(shù)的適應(yīng)癥 A扁桃體肥大妨礙呼吸和吞咽 B慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作 C考慮是病灶 D扁桃體良性腫瘤 E粒細(xì)胞減少性咽峽炎,答案：E,課后復(fù)習(xí)題,8扁桃體摘除術(shù)后病人，如術(shù)后咽痛逐漸加重、體溫升高，扁桃體窩白膜生長(zhǎng)不良均提示 A感染 B手術(shù)失敗 C扁桃體術(shù)中未清除干凈 D手術(shù)方法選擇不當(dāng) E以上均不對(duì),答案：A,課后復(fù)習(xí)題,9扁桃體切除術(shù)后處理錯(cuò)誤的是 A術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)熱流質(zhì)飲食 B術(shù)后次日開(kāi)始漱口，預(yù)防