1、低鈉的臨床處理指南,2014 歐洲低鈉血癥診療指南,歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）， 歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ESE） 歐洲腎臟病協(xié)會(huì)（歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐European Renal Best Practice ERBP) 歐洲透析與移植協(xié)會(huì)（ERA-EDTA）,低鈉血癥（血清鈉低于135mmol/L）輕度130 中度 125 重度125； 急性低鈉血癥48h，慢性低鈉血癥48h，如果不能對(duì)其分類，除非有臨床或回顧性反證，則應(yīng)認(rèn)為系慢性。當(dāng)?shù)外c血癥發(fā)生快速發(fā)生時(shí)，腦細(xì)胞幾乎沒有時(shí)間來適應(yīng)低滲環(huán)境。大腦通過減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)如鉀和有機(jī)溶質(zhì)以試圖恢復(fù)腦容量。此過程需時(shí)2448小時(shí)。因此，以48小時(shí)作

2、為急性和慢性低鈉血癥的界限,1 假性低鈉血癥,2 非低滲性 低鈉血癥,3 低滲性 低鈉血癥,等滲性 低鈉血癥,高滲性 低鈉血癥,低滲 低容量 低鈉血癥,低滲 等容量 低鈉血癥,低滲 高容量 低鈉血癥,1.為實(shí)驗(yàn)室的人為現(xiàn)象 2.血液中高濃度脂肪和蛋白干擾血鈉測(cè)定 3.直接用血?dú)夥治龅碾娢粶y(cè)定法測(cè)定，血鈉真實(shí) 假性低鈉血癥的血滲透壓正常 妊娠期間，血清鈉可能降低45mmol/l,低鈉血癥的病理生理分類,急性低鈉血癥相關(guān)的藥物和病情,術(shù)后階段前列腺癌的手術(shù)切除后，內(nèi)鏡下切除后子宮手術(shù)煩渴運(yùn)動(dòng)最近的噻嗪類藥物處方3,4-methylenedioxymethamfetamine（MDMA，XTC）結(jié)腸

3、鏡檢查的準(zhǔn)備工作環(huán)磷酰胺（IV）催產(chǎn)素最近開始去氨加壓素治療最近開始特利加壓素，加壓素,SIAD診斷標(biāo)準(zhǔn),基本準(zhǔn)則 有效血漿滲透壓275毫滲/公斤 有效滲透壓某種程度的下降,尿滲透壓100毫滲/kg, 臨床正常容量 正常的鹽和水?dāng)z入量下，尿鈉濃度30 mmoll， 無腎上腺，甲狀腺，垂體或腎功能不全 最近沒有使用利尿劑補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)血清尿酸0.24 mmolL（ 4毫克/分升）血清尿素 3.6 mmolL（ 21.6毫克/分升）0.9%生理鹽水輸注后未糾正低鈉血癥鈉排泄分?jǐn)?shù)0.5 %尿素排泄分?jǐn)?shù)55 %尿酸排泄分?jǐn)?shù)12 %通過液體限制低鈉血癥得以校正,將臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化為鑒別診斷方法,尿滲透壓評(píng)估：指南

4、推薦將測(cè)量尿滲透壓作為低鈉血癥診斷的第一步.低滲血癥時(shí)，生理學(xué)上應(yīng)使尿液最大限度稀釋，以緩解低滲血癥。除非低滲未能完全抑制抗利尿激素釋放。對(duì)于主要因水?dāng)z入過多的低鈉血癥，抗利尿激素釋放被抑制，致使尿滲透壓100 mOsm/kg 。相反，在抗利尿激素未受到抑制的患者，尿滲透壓高于血清滲透壓。這樣在100 mOsm/kg 和血清滲透壓值之間為尿滲透壓留下了一個(gè)“灰色區(qū)域”。在這個(gè)灰色地帶，人們不清楚抗利尿激素的活性如何。攝水過多可能僅僅適度抑制抗利尿激素活性。 尿鈉濃度 如果尿滲透壓 100mOsm/kg，則需應(yīng)進(jìn)一步低鈉血癥為高血容量、等容量還是低血容量。由于臨床難以對(duì)患者循環(huán)血量做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，

5、常使臨床醫(yī)生誤入歧途，因此，指南根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)資料，推薦將尿鈉濃度30mmol/l，作為動(dòng)脈有效循環(huán)血量過低的指標(biāo)，此標(biāo)準(zhǔn)亦可用于應(yīng)用利尿劑的患者。這一閾值對(duì)于在區(qū)分低循環(huán)血量與等容量和高容量上，顯示了高度敏感性和可接受的特異性。,低鈉血癥,排除高血糖和其他原因的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,30mmol/l 利尿劑 腎臟疾病 ？,尿鈉濃度,100mOsm/kg,尿滲透壓,急性或嚴(yán)重癥狀？,100mOsm/kg: 原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足、嗜酒,30mmol,Y,N,有效動(dòng)脈血容量不足,考慮：利尿劑 腎臟疾病,如果ECF減少： 嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽 隱匿性利尿， 原發(fā)性腎上腺功能不全,如果

6、ECF正常: SIAD,甲減，隱匿性利尿 繼發(fā)性腎上腺功能不全,如果ECF減少： 嘔吐，第三腔室， 遠(yuǎn)程利尿劑,如果ECF增加： 心衰，肝硬化， 腎病綜合征,其他疾病,Y,立即開始 低鈉血癥治療,N,低鈉血癥 診斷程序圖示,低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理First-hour management, regardless of whether hyponatraemia is acute or chronic,7.1.1.1. We recommend prompt i.v. infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D). 7.1.1.

7、2. We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the next 20 min (2D). 7.1.1.3. We suggest repeating therapeuticrecommendations7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentrati

8、on is achieved(2D). 7.1.1.4. Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided (not graded).,7.1.1.1 : 推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上 （1D） 71.1.2: 20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml （2D） 7.1.1.3： 建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達(dá)

9、到血鈉濃度增加5mmol/L (2D) 7.1.1.4: 應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療,1小時(shí)后血鈉 5 mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療,7.1.2.1. We recommend stopping the infusion of hypertonic saline (1D). 7.1.2.2. We recommend keeping the i.v. line open by infusing the smallest feasible volume of 0.9% saline until cause-specific treatment is

10、 started (1D). 7.1.2.3. We recommend starting a diagnosis-specific treatment if available, aiming at least to stabilise sodium concentration (1D). 7.1.2.4. We recommend limiting the increase in serum sodium concentration to a total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during

11、 every 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l (1D). 7.1.2.5. We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration has stabilised under stable treatment (2D).,7.1.2.1：推薦停止輸注高滲鹽水（1D） 7.1.2.2：保持靜脈通

12、道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對(duì)病因治療（1D） 71.2.3：如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定（1D） 7.1.2.4：第1個(gè)24h限制血鈉升高超過10ml，隨后每24h血鈉升高8mmol. 直到血鈉達(dá)到130mmol/l 7.1.2.5: 第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定,1小時(shí)后，血鈉 5mmol/l，但癥狀無改善,7.1.3.1. We recommend continuing an i.v. infusion of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmo

13、l/l per h increase in serum sodium concentration (1D). 7.1.3.2. We recommend stopping the infusion of 3% hypertonic saline or equivalent when the symptoms improve, the serum sodium concentration increases 10 mmol/l in total or the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l, whichever occurs first

14、 (1D). 7.1.3.3. We recommend additional diagnostic exploration for other causes of the symptoms than hyponatraemia (1D). 7.1.3.4. We suggest checking the serum sodium concentration every 4 h as long as an i.v. infusion of 3% hypertonic saline or equivalent is continued (2D).,7.1.3.1：繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉

15、濃度增加1mmol/l. （1D） 7.1.3.2：有下列之一者停止輸注高滲鹽水： 癥狀改善， 血鈉升高幅度達(dá)10mmol/l 血鈉達(dá)到130mmol/l, （1D） 7.1.3.3: 建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因(1D) 7.1.3.4: 只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時(shí)檢測(cè)一次血鈉（2D）,嚴(yán)重低鈉血癥管理臨床建議,最好制備3%鹽水備用，以免不時(shí)之需或緊急情況下的配置錯(cuò)誤 對(duì)于體重異?；颊?，可考慮2ml/kg 的3%鹽水輸注，不拘泥于150ml. 不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即回復(fù)，腦功能恢復(fù)需待時(shí)日，且患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用及插管等均影響判斷。此時(shí)可參考7.1.2推薦建議處理

16、記住：如果患者同時(shí)有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加,嚴(yán)重低鈉血癥管理臨床建議,如根據(jù)7.1.2.1建議，達(dá)到每小時(shí)增加1mmol/l，可應(yīng)用AdrogueMadias公式計(jì)算，但血鈉實(shí)際的增加可能超過計(jì)算值：,Na+：鈉濃度 (mmol/l); K+, 鉀濃度 (mmol/l). 公式1分子是公式2的簡(jiǎn)化。估測(cè)總體水（升）通過體重分?jǐn)?shù)計(jì)算：非老年男性是0.6，非老年女性0.5.，老年男性與女性分別是0.5和0.45。通常細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液分別占總體水的40%60% （The fraction is 0.6 in non-elderly men and 0.5 in non-elderl

17、y women and 0.5 and 0.45 in elderly men and women respectively. Normally, extracellular and intracellular fluids account for 40 and 60% of total body water respectively.）,中重度低鈉血癥（Hyponatraemia with moderately severe symptoms）,7211:立即開始診斷評(píng)估 7212:如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療 7214:立即單次輸注3%鹽水（或等量）150ml,20分鐘以上 721

18、5：每24h血鈉升高5mmol/l 7216:第1個(gè)24h血鈉 10mmol/l 之后每日血鈉 8mmol/l 7217：第1,6,12h檢測(cè)血鈉 7218：如果血鈉上升而癥狀無改善，應(yīng)尋找其他原因,無中重度癥狀的急性低鈉血癥（Acute hyponatraemia without severe ormoderately severe symptoms）,7311：確定與以前的檢測(cè)方法一致，且無標(biāo)本錯(cuò)誤 7312如果可能停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的治療 731314：開始診斷評(píng)價(jià)及病因治療 7315: 如果急性血鈉降低10mmol/l，單次靜脈輸注3%鹽水150ml 7316: 4 h后用同樣技

19、術(shù)檢測(cè)血鈉。,7.4 ：無中重度癥狀的慢性低鈉血癥： 7.4.1：一般處理（Chronic hyponatraemia without severe ormoderately severe symptoms）,7411：去除誘因 7412：針對(duì)病因治療 7423：輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療 7424：中度或重度低鈉血癥，第1個(gè)24h應(yīng)避免血鈉增加10mmol/l,隨后每24h 8mmol/l 7425: 中重度低鈉血癥，每6h檢測(cè)血鈉直至血鈉穩(wěn)定。 7426：對(duì)未糾正的低鈉血癥患者，重新考慮診斷程序，必要時(shí)專家會(huì)診。,7.4.2:高血容量低鈉血癥 Patients with e

20、xpanded extracellular fluid,7421：在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的 7422：液體限制，防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重 7443：反對(duì)應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑 7424：不推薦應(yīng)用“地美環(huán)素”,SIAD,7341：一線治療：限制液體輸入 7342：二線治療： 0.250.5 g/d尿素?cái)z入 低劑量袢利尿劑 口服氯化鈉 7343：不推薦鋰或去甲金霉素 7344：不推薦加壓素受體拮抗劑,7.4.4:低血容量的低鈉血癥 Patients with reduced circulating volume,7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.51m

21、l/kg/h,以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 7442：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測(cè) 7443：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。,Advice for clinical practice（34）,尿量突然增加100 ml/h,提示血鈉有快速增加危險(xiǎn)。若低容量患者經(jīng)治療血容量恢復(fù)，血管加壓素活性突然被抑制，游離水排出會(huì)突然增加，則使血鈉濃度意外升高。 如尿量突然增加，建議每2h測(cè)血鈉。 作為增加溶質(zhì)攝入的措施，推薦每日攝入0.250.5 /kg尿素,添加甜味物質(zhì)改善口味。藥學(xué)家可制備如下袋裝尿素口服劑：尿素10g+碳酸氫鈉2g+檸檬酸1.5g+蔗糖200mg, 溶于50100ml水中。,如低鈉血癥被過快糾正需注意什么？,7.5.1.1：如果第1個(gè)24h血鈉增加幅度10mmol/l,第2個(gè)24h8mmol/l，建議立即采取措施降低血鈉 7.5.1.2：建議停止積極的補(bǔ)鈉治療 7.5.1.3：建議有關(guān)專家會(huì)診以討論是否可以開始在嚴(yán)密尿量及液體平衡監(jiān)測(cè)下以1小時(shí)的時(shí)間，10ml/kg的速度輸注不含電解質(zhì)液體（如葡萄糖溶液） 7.5.1.4：建議專家會(huì)診，討論是否可以靜注去氨加壓素（desmopressin）2ug, 間隔時(shí)間不低于8h.,指南制定小組臨床