1、創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防,榆林市星元醫(yī)院,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例,DVT預(yù)后較差 2年死亡率20% 8年死亡率則高達(dá)31%,10的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致,VTE,VTE嚴(yán)重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（VTE）包括： 深靜脈血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.

2、Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞 肺動脈高壓 靜脈瓣的不可逆損傷 靜脈反流 血栓后綜合征（PTS）,DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量， 并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson 73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,約80% DVT是臨床無癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1 25%的會發(fā)生猝死1 沉寂的

3、殺手！,VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),惡性腫瘤 妊娠和圍產(chǎn)期 雌激素治療 創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù) 炎性腸道疾病 腎病綜合征 膿毒血癥 易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù) 靜脈穿刺術(shù) 化學(xué)刺激 心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù) 動脈粥樣硬化 留置導(dǎo)管,房顫 左心室功能障礙 活動受限或癱瘓 靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張 腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,維柯氏三角（Virchows triad）,創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE,創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊 大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變 骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動引起患者靜脈血流淤滯 損傷血管壁,涉及維柯氏三角三個方面,多種骨折均可

4、導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：下肢骨折患者比例超過50%,2003,112004,10 天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)研究，54

5、7 例新鮮四肢骨折患者中，12.4% 發(fā)生DVT,中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,THR術(shù)后抗凝時限可延長至35天,Chest. 2008;133:381S453S.,2009年NHMRC 澳大利亞住院患者VTE預(yù)防臨床實(shí)踐指南推薦： 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，如無禁忌癥，抗凝藥物預(yù)防性治療時間可延長至35天,Clinical Practice Guideline For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australia

6、n Hospitals.2009.,TAT 、D-二聚體水平 在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時內(nèi)，達(dá)到第一個高峰 在第620天達(dá)第二個峰值 凝血瀑布激活風(fēng)險(xiǎn)長達(dá)5-6周，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在 預(yù)防35天，能顯著降低這一高凝狀態(tài),D-二聚體（g/ml）,TAT（g/ml）,術(shù)后時間（天）,術(shù)后時間（天）,Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299306.,TAT：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物,術(shù)后預(yù)防7天（N=5）,術(shù)后預(yù)防35天(N=7),THR患者術(shù)后高凝狀態(tài)持續(xù)存在,Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531.,n= 43,645,THR

7、: 76%癥狀性VTE 事件發(fā)生在出院后 TKR: 47%癥狀性VTE 事件發(fā)生在出院后,TKR：全膝關(guān)節(jié)置換,THR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時間 10周,THR：全髖關(guān)節(jié)置換,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)達(dá)3個月,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,多國指南： 創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素,1. ACCP.,2008,美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會 EAST,ACCP指南（2008版）： 外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,外科手術(shù) 創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,2008,Chest. 2008;133:381S453S. ,ACCP

8、指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%,Chest. 2008;133:381S453S.,中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,循證醫(yī)學(xué)： 創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析,美國一項(xiàng)研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE,有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防； 無禁忌證=藥物預(yù)

9、防,Chest. 2008;133:381S453S.,指南不推薦單獨(dú)使用物理預(yù)防,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）推薦： 不建議單獨(dú)使用物理預(yù)防措施 單獨(dú)應(yīng)用物理預(yù)防措施適用于有合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者,中華骨科雜志2007;27(10):790-792,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,指南：VTE 預(yù)防方法,藥物預(yù)防,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射時疼痛且不方便 治療窗窄 療效不可預(yù)測 能引起肝素誘導(dǎo)

10、的血小板減少癥 出血發(fā)生率高 長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),治療窗窄 療效不可預(yù)測 需要監(jiān)測 出血發(fā)生率高 與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時疼痛且不方便 能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn) 長期抗凝治療者需換用華法林,注射時疼痛且不方便 長期抗凝治療者需換用華法林,利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點(diǎn),直接Xa因子 抑制劑,口服,Xa,2008,諸多臨床使用局限性， 需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑,利伐沙班: 第一個口服直接Xa因子抑制劑,商品名：拜瑞妥 通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶 的產(chǎn)生和血栓形

11、成 口服，一天一次 無需監(jiān)測 固定劑量 起效迅速(給藥后2-4小時達(dá)峰) 生物利用度高（10mg，接近100） 不受食物影響 與其它藥物相互作用少,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步發(fā)表在 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志和柳葉刀上,RECORD 4于2009年5月發(fā)表在柳葉刀上,拜瑞妥顯著降低癥狀性VTE及全因死亡的發(fā)生率,Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 200

12、9;91(5):636644.,（1-3匯集分析）,拜瑞妥比依諾肝素顯著降低癥狀性VTE及全因死亡發(fā)生率達(dá)62%,對利伐沙班的3項(xiàng)III期臨床研究進(jìn)行匯總分析，納入9581例THR/TKR后患者，比較利伐沙班與依諾肝素對治療期間癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率及出血事件的影響,眾多循證一致證實(shí)拜瑞妥療效始終優(yōu)于依諾肝素,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:276575; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; Turpie

13、AGG et al, Lancet 2009, 373, 1673-1680; Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2012 Nov 29;109(1).,德國注冊登記研究拜瑞妥大出血發(fā)生率顯著低于低分子肝素,ORTHO-TEP研究,Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2012 Nov 29;109(1). Epub ahead of print,大出血事件*,*大出血：導(dǎo)致再次手術(shù)或死亡的顯性出血，關(guān)鍵部位出血，或者至少需要輸注兩個單位的濃縮紅細(xì)胞,低分子肝素,利伐沙班,2012年德國回顧性隊(duì)

14、列研究，納入2538例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采用利伐沙班或低分子肝素預(yù)防VTE,創(chuàng)傷骨折病人VTE 的預(yù)防,出血,對于每一位VTE患者，預(yù)防降低費(fèi)用,VTE有效預(yù)防,降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生,降低潛在VTE治療費(fèi)用,VTE 院內(nèi)：61620.74 元 院外：45481.24 元 復(fù)發(fā)VTE： 6528.37 元 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 PTS：12969.75 元/年 CTEPH：74432.05 元/年,預(yù)防,治療,99.2-161.3 元/日,不預(yù)防 vs. 藥物預(yù)防？,孰輕孰重？,抗凝藥物預(yù)防VTE的獲益遠(yuǎn)大于其出血風(fēng)險(xiǎn)!,不預(yù)防,發(fā)生DVT 發(fā)生致死性PE DVT遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加 ,死亡 醫(yī)療糾紛 巨額醫(yī)療費(fèi)用 患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 ,藥物預(yù)防,VTE的發(fā)生率大大下降 DVT的遠(yuǎn)期 VTE的發(fā)生率大大下降 DVT的遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大下降 可能會發(fā)生出血(以皮下瘀斑和引流量增加最為多見) 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大下降 可能會發(fā)生出血(以皮下瘀斑和引流量增加最為多見) ,綜合管理，減少或避免出血 對出血進(jìn)行對癥處理或不處理（輕癥） 暫?？鼓幬锏氖褂?避免了醫(yī)療糾紛 ,結(jié) 論,利伐沙班預(yù)防術(shù)后VTE療效顯著優(yōu)于依諾肝素 出血發(fā)生率非常低，安全性與依諾肝素相當(dāng) 中國亞組研究結(jié)果與