1、輸卵管卵巢癌指南解讀,新版指南與臨床處理密切相關(guān)的主要更新,維持治療更新 （1）不再推薦帕唑帕尼用于初治后的維持治療。（2）既往未接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到完全緩解或部分緩解，BRCA1/2突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類）。（3）既往接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到完全緩解或部分緩解，BRCA1/2突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類），或者使用貝伐單抗維持治療。（4）既往接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到疾病時(shí)用于初治后的維持治療。穩(wěn)定，可用貝伐單抗繼續(xù)維持治療。（5）基于目前的數(shù)據(jù)，暫不推薦貝伐單抗和奧拉帕利同。,新版指南與臨床處理密切相關(guān)的主要

2、更新,化療更新 （1）期高級(jí)別漿液性癌推薦化療6個(gè)療程，其他病理類型36個(gè)療程。（2）推薦新輔助化療3個(gè)療程后接受手術(shù)，但是也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷，在46個(gè)療程化療后再手術(shù)。（3）期患者接受中間型減瘤術(shù)（IDS）后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療。（4）鉑敏感復(fù)發(fā)患者新增首選方案：卡鉑+脂質(zhì)體多柔比星+貝伐單抗。5）鉑耐藥復(fù)發(fā)患者首選方案：刪除紫杉醇+帕唑帕尼，新增環(huán)磷酰胺（口服）+貝伐單抗。其他推薦方案新增索拉菲尼+拓?fù)涮婵怠Ｄ承┣闆r有用方案增加低級(jí)別漿液性癌可以選擇氟維司群（fulvestrant）內(nèi)分泌治性上皮性腫瘤已完成手術(shù)分期療。（6）A期透明細(xì)胞癌經(jīng)完全

3、手術(shù)分期后可考慮觀察或化療。（7）交界，術(shù)后病理提示有浸潤(rùn)性種植2018版推薦觀察或按低級(jí)別漿液性癌處理，新版去除觀察選項(xiàng)。,新版指南與臨床處理密切相關(guān)的主要更新,手術(shù)及其他更新 （1）對(duì)于新診斷的累及盆腔和上腹部的侵襲性上皮性卵巢癌減瘤術(shù)，臨床淋巴結(jié)陰性者可不切除淋巴結(jié)。（2）鉑耐藥復(fù)發(fā)、初治后疾病進(jìn)展、疾病穩(wěn)定等可以考慮局部姑息放療。（3）更新生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤隨訪表格。將原來表格一分為二，生殖細(xì)胞腫瘤隨訪方案分為前5年和5年后，性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤分為2年內(nèi)和2年后。（4）新增加病理診斷原則。,上皮性卵巢癌/輸卵管癌/手術(shù)原則,總原則 （1）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。（2）下腹

4、正中直切口開腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、初始和中間型減瘤術(shù)或再次減瘤術(shù)。（3）微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行，可考慮用于經(jīng)選擇的早期疾病、評(píng)估初治和復(fù)發(fā)患者能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)、經(jīng)選擇的中間型減瘤術(shù)，減瘤術(shù)不理想者須中轉(zhuǎn)開腹。（4）術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案。（5）術(shù)前說服考慮腹腔化療的患者放置輸液港。,手術(shù)記錄 手術(shù)記錄必須包括以下內(nèi)容：（1）描述減瘤術(shù)前盆腔、中腹部、上腹部原發(fā)疾病的范圍。（2）描述減瘤術(shù)后殘留病灶的數(shù)量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目。如果不完整切除，記錄是粟粒狀病灶還是小病灶。,病理診斷原則,CAP（美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)）方案對(duì)于病理報(bào)告來

5、說是一個(gè)有用的工具。病理評(píng)估必須包括以下內(nèi)容：CAP方案的基本要素：a.腫瘤的部位（如卵巢、輸卵管、盆腔/腹腔腹膜、子宮、宮頸、大網(wǎng)膜）；b.腫瘤大??；c.卵巢輸卵管腫瘤：表面累及情況（存在/無/不明確），標(biāo)本完整性（囊腔/漿膜完整/破裂/破碎）；d.病理類型和級(jí)別；e.擴(kuò)散和（或）種植（如果活檢/明確）；f.細(xì)胞學(xué)：腹水或囊液或腹腔沖洗液；g.淋巴結(jié)：數(shù)目和位置，最大轉(zhuǎn)移病灶的大?。籬.漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌STIC、子宮內(nèi)膜異位癥（特別是一連串的子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞或透明細(xì)胞癌）、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥。腫瘤分子學(xué)檢測(cè)（如臨床需要）：a.新一代BRCA1/2體細(xì)胞突變測(cè)序；b.免疫組化檢測(cè)：DNA

6、MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）或PCR檢測(cè)MSI；c.評(píng)估同源重組缺陷。,系統(tǒng)治療的原則,（1）鼓勵(lì)卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者診斷和治療都參與臨床試驗(yàn)。（2）在任何初始治療之前，所有可疑或期上皮性卵巢癌患者開始治療前必須由婦科腫瘤專家評(píng)估，決定是否能進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PCS）。有生育要求需要行保留生育功能者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家，討論系統(tǒng)治療的目標(biāo)。（3）開始化療前，確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。（4）應(yīng)密切觀察和隨訪化療患者，及時(shí)處理化療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。化療期間監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)。需要根據(jù)化療過程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標(biāo)對(duì)化療方案及

7、劑量進(jìn)行調(diào)整。（5）化療結(jié)束后，需要對(duì)治療效果、后續(xù)治療及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性進(jìn)行評(píng)估。（6）部分NCCN 協(xié)作單位已開展化療藥物敏感試驗(yàn)，為患者提供多種效果相仿的化療方案。NCCN專家組認(rèn)為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能根據(jù)這些檢測(cè)結(jié)果來改變現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3類）。 。,系統(tǒng)治療的原則,新輔助化療（1）當(dāng)準(zhǔn)備新輔助化療時(shí)必須考慮原發(fā)腫瘤的病理類型以及對(duì)初次化療的潛在反應(yīng)。（2）任何用于期的靜脈化療方案都可以用于IDS前的新輔助化療。（3）在IDS之前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因?yàn)槠鋾?huì)影響術(shù)后傷口的愈合。如果使用貝伐單抗的新輔助化療方案，必須在IDS前至少6周停用貝伐單抗。（4）推薦新輔

8、助化療3個(gè)療程后接受手術(shù)，但是也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷，在46個(gè)療程化療后再手術(shù)。（5）IDS之后，可以選擇靜脈或腹腔化療/靜脈化療方案中的任何一種。（6）IDS后接受腹腔化療的數(shù)據(jù)有限，下列是IDS后腹腔化療的另一個(gè)方案：紫杉醇135mg/m2 靜脈滴注3h，第1天，卡鉑 AUC 6 腹腔化療，第1天，紫杉醇 60mg/m2 腹腔化療，第8天。（7）推薦總共完成至少6個(gè)療程化療，包括在IDS之后至少3個(gè)療程。,系統(tǒng)治療的原則,化療方案 期 （1）紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3h，卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1h，每3周1個(gè)療程，共36個(gè)療程（首選）。（2）卡鉑 AUC 5 靜脈

9、滴注1h+脂質(zhì)體多柔比星 30mg/m2，每4周1個(gè)療程，共36個(gè)療程。（3）多西他賽 6075mg/m2 靜脈滴注1h，卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1h，每3周1個(gè)療程，36個(gè)療程。（4）高級(jí)別漿液性癌患者推薦6個(gè)療程化療，其他病理類型推薦3個(gè)療程化療。,系統(tǒng)治療的原則,期 （1）腹腔化療（IP）/靜脈化療（IV）方案（滿意減滅的期疾?。旱?天：紫杉醇 135mg/m2 持續(xù)靜脈滴注3h或24h；第2天：順鉑75100mg/m2腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化療；每3周1個(gè)療程，6個(gè)療程。（2）靜脈化療方案：紫杉醇175mg/m2 靜脈滴注3h，卡鉑AUC 56靜脈

10、滴注1h，每3周1個(gè)療程，6個(gè)療程；劑量密集：紫杉醇80mg/m2 靜脈滴注1h，第1、8、15天各1次，卡鉑AUC 56靜脈滴注1h，每3周1個(gè)療程，6個(gè)療程；紫杉醇60mg/m2靜脈滴注 1h，卡鉑AUC 2靜脈滴注30min，每周1次，共18周；多西他賽6075mg/m2靜脈滴注1h，卡鉑AUC 56靜脈滴注1h，每3周1個(gè)療程，6個(gè)療程；卡鉑AUC 5靜脈滴注，聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星30mg/m2 靜脈滴注，每4周1次，共6個(gè)療程；,系統(tǒng)治療的原則,ICON-7和GOG-218推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注3h，卡鉑AUC 56靜脈滴注1h，貝伐單抗 7.5mg

11、/kg靜脈滴注3090min，每3周1個(gè)療程，56個(gè)療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個(gè)療程；或紫杉醇175mg/m2靜脈滴注3h，卡鉑AUC 6靜脈滴注1h，每3周1個(gè)療程，6個(gè)療程，第2療程第1天開始使用貝伐單抗，15mg/kg靜脈滴注3090min，每3周1個(gè)療程，共用22個(gè)療程。,各類型卵巢癌的處理原則,上皮性卵巢癌初始治療 包括規(guī)范的手術(shù)分期、細(xì)胞減滅術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，期和（或）低危腫瘤（早期，G1級(jí)、交界性腫瘤）可以行患側(cè)附件切除（保留子宮）。對(duì)于B期想保留生育功能的患者，可以做雙側(cè)附件切除（保留子宮）+全面分期手術(shù)。為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢

12、癌，必須進(jìn)行全面的手術(shù)分期，因?yàn)榧s30%患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術(shù)。可以考慮用微創(chuàng)技術(shù)行預(yù)防性輸卵管卵巢切除。,各類型卵巢癌的處理原則,上皮性卵巢癌初始治療 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 對(duì)于期患者，進(jìn)行最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，使殘余腫瘤的最大徑小于1cm。手術(shù)的目標(biāo)是達(dá)到無肉眼腫瘤殘留（R0）?？梢允褂梦?chuàng)手術(shù)評(píng)估減滅手術(shù)的可行性以及能否達(dá)到滿意的減滅。以往指南對(duì)于盆腔外有2cm的腫瘤結(jié)節(jié)，假定為B期患者，推薦行雙側(cè)淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。新版指南基于LION試驗(yàn)的研究結(jié)果，此類患者切除淋巴結(jié)并不能真正獲益。因此，推薦臨床檢查陰性的患者不需行淋巴

13、結(jié)切除。年輕患者切除卵巢后，可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。,各類型卵巢癌的處理原則,上皮性卵巢癌初始治療 放射治療 全腹腔放療（WART）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。新版指南推薦在鉑耐藥復(fù)發(fā)、初治后疾病進(jìn)展、疾病穩(wěn)定等可以考慮局部姑息放療。,各類型卵巢癌的處理原則,少見病理組織學(xué)類型的卵巢腫瘤（LCOH） 少見的病理類型包括 癌肉瘤（MMMT）、透明細(xì)胞癌、黏液性癌、低級(jí)別（G1級(jí)）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌、交界性上皮性腫瘤、惡性性索-間質(zhì)腫瘤和惡性生殖細(xì)胞腫瘤。它們的生物學(xué)行為和治療方法與上皮性卵巢癌不同，癥狀出現(xiàn)較早，且多局限于一側(cè)卵巢，往往術(shù)后才能確診。部分

14、患者適合接受保留生育功能的手術(shù)。,各類型卵巢癌的處理原則,透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，它比其他LCOH更為常見。多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后治療。淋巴結(jié)切除可以改善生存率。Lynch綜合征與子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌和漿液性乳頭狀癌有關(guān)。A可觀察或化療，BC患者術(shù)后推薦紫杉醇/卡鉑或多西他賽/卡鉑化療，期透明細(xì)胞癌術(shù)后治療與上皮性卵巢癌相同，晚期患者預(yù)后很差。有數(shù)據(jù)提示透明細(xì)胞癌術(shù)后3或6個(gè)療程的化療作用相當(dāng)。單側(cè)交界性透明細(xì)胞癌可以選擇保留生育功能手術(shù)和（或）觀察/隨訪。,各類型卵巢癌的處理原則,黏液性癌 卵巢黏液性癌通常能早期診斷且

15、預(yù)后良好。5年生存率為80%90%。黏液性癌好發(fā)于2040歲，腫瘤通常體積很大，可以占滿整個(gè)盆腔。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后治療或觀察。懷疑或者確診為黏液性腫瘤者須切除闌尾。期患者未完成生育者可以考慮接受保留生育功能的手術(shù)。A和B期術(shù)后可以觀察和隨訪，C期術(shù)后可以選擇：（1）觀察。（2）卡鉑和紫杉醇或多西他賽。（3）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑。（4）卡倍他濱/奧沙利鉑。期術(shù)后治療包括：（1）上皮性卵巢癌化療方案化療。（2）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑。（3）卡倍他濱/奧沙利鉑。復(fù)發(fā)性黏液性癌的治療方案包括：（1）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑貝伐單抗（2B類）。（2）卡倍他濱

16、/奧沙利鉑。,各類型卵巢癌的處理原則,低級(jí)別漿液性癌/G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣上皮癌 子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK7、PAX8、CA125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。低級(jí)別漿液性癌好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽性。初始治療包括完整的全面分期手術(shù)和術(shù)后治療或觀察。交界性漿液性癌和內(nèi)膜樣癌患者可以選擇保留生育功能。 A和B期術(shù)后可以選擇觀察和隨訪。C期術(shù)后可以選擇：（1）卡鉑和紫杉醇或多西他賽。（2）觀察（2B類）。（3）內(nèi)分泌治療包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B類）。期術(shù)后可以

17、選擇：（1）上皮性卵巢癌一線化療。（2）上述的內(nèi)分泌治療（2B類）。,各類型卵巢癌的處理原則,惡性生殖細(xì)胞腫瘤 初始治療 如果患者無生育要求，初治手術(shù)時(shí)應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。有生育要求者任何期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可以保留生育功能。兒童和青春期患者的手術(shù)范圍與成人有所區(qū)別，早期的生殖細(xì)胞腫瘤可以不用全面分期。術(shù)后可使用超聲進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。患者完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。 有以下高危因素：（1）卵黃囊瘤。（2）期無性細(xì)胞瘤。（3）期G23或期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受34個(gè)療程BEP方案（博來霉素+依托泊苷+鉑類藥物）化療（3周期，2B類）。對(duì)于部分B期無性細(xì)胞瘤患者，減少化

18、療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3個(gè)療程依托泊苷+卡鉑方案進(jìn)行化療卡鉑400 mg/m2（AUC 56），第1天；依托泊苷120 mg/m2，第13天；4周療，共3療程 。即使中性粒細(xì)胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療。,各類型卵巢癌的處理原則,惡性性索間質(zhì)瘤 期低危患者，術(shù)后可僅觀察。期高?；颊撸[瘤破裂、C期、分化差、腫瘤直徑超過1015 cm）可選擇：觀察、放療或鉑類為基礎(chǔ)的化療（2B類）。若治療前抑制素（inhibin）水平升高，應(yīng)對(duì)抑制素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪（2B類）。期患者可選擇（均為2B類）對(duì)局限性病灶進(jìn)行放射治療或予以鉑類為基礎(chǔ)的化療（首選BEP方案或紫杉醇+卡鉑方案）。顆粒細(xì)胞瘤患者可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長(zhǎng)這些患者的隨訪時(shí)間。治療前抑制素升高的患者隨訪時(shí)必須監(jiān)測(cè)抑制素水平。期患者治療結(jié)束后發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床試驗(yàn)或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)的化療方案包括：多西他賽、紫杉醇、紫杉醇/異環(huán)磷酰胺、紫杉醇/卡鉑和VAC方案。內(nèi)分泌治療包括芳香環(huán)酶抑制劑、亮丙瑞林和貝伐單抗。,各類型卵巢癌的處理原則,癌肉瘤 MMMT是少見的卵巢腫瘤，預(yù)后很差。目前許多病理醫(yī)生認(rèn)為該病是危險(xiǎn)性極高的高級(jí)別上皮性卵巢癌的某種變異。此類型不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療?；煼桨讣皬?fù)發(fā)時(shí)的治療方案與上皮性卵巢癌相同。其