1、臨床路徑管理工作方案為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案和臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），山東省關(guān)于印發(fā)山東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案的通知、山東省人民政府關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20092011年)的通知等有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會和諧。二、工作目標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部、山東省衛(wèi)生廳臨

2、床路徑管理試點(diǎn)工作要求，2009年12月至2010年12月，在我院7個(gè)專業(yè)的8個(gè)病種開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作；2011年在我院25個(gè)專業(yè)擬開展32個(gè)病種的臨床路徑管理工作。三、組織管理為做好我院臨床路徑質(zhì)量管理和評價(jià)工作，按相關(guān)文件要求，經(jīng)院長辦公會議研究決定，成立濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實(shí)施小組。臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、信息中心、病案室、計(jì)財(cái)部等部門負(fù)責(zé)人及各臨床路徑專業(yè)科室任成員，下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)部。辦公室具體負(fù)責(zé)制訂本院具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，

3、根據(jù)本院實(shí)際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，組織相關(guān)專家制定本院病種臨床路徑，并通過相關(guān)委員會討論通過，組織對相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各科室開展工作，每三個(gè)月召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會議，定期召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會，組織專家團(tuán)隊(duì)及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實(shí)施效果的評估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室，定期向本院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告工作開展情況相關(guān)信息，每季度對實(shí)施臨床路徑的衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查及依從性評價(jià)等。醫(yī)院開展科室成立臨床路徑管理工作實(shí)施小組，由科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)

4、科室的負(fù)責(zé)人任成員。實(shí)施小組參與本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑文本的起草和修改工作，負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實(shí)施效果評估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。實(shí)施小組設(shè)立臨床路徑管理員，由科室主治或主治以上醫(yī)師擔(dān)任。臨床路徑管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與臨床路徑辦公室的日常聯(lián)絡(luò)，將臨床路徑實(shí)施情況及時(shí)上報(bào)臨床路徑辦公室備案并根據(jù)專家組的督導(dǎo)評估反饋意見積極整改落實(shí)；（二）負(fù)責(zé)臨床路徑在科室內(nèi)的人員培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床路徑的日常實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異和退出，加強(qiáng)與患者的溝通；（三）負(fù)責(zé)匯總本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑實(shí)

5、施的意見和建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告，做到臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)；（四）負(fù)責(zé)定期將科室的臨床路徑實(shí)施情況的分析、評估內(nèi)容及相關(guān)數(shù)據(jù)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。四、臨床路徑病種的選擇和文本制訂（一）選擇實(shí)施臨床路徑病種遵循的原則1、常見病、多發(fā)病2、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項(xiàng)目1、醫(yī)囑類項(xiàng)目。應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等；2、非醫(yī)囑類項(xiàng)目

6、。包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。（三）臨床路徑制訂的原則1、臨床路徑的設(shè)計(jì)應(yīng)有充足的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)論證支持；2、遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識；3、臨床路徑的制定過程必須體現(xiàn)多科合作，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)精神；4、臨床路徑的設(shè)計(jì)必須充分發(fā)揮科室所有醫(yī)護(hù)人員的集體智慧；5、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性和可操作性；6、臨床路徑要體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷；7、注重服務(wù)成本和經(jīng)費(fèi)的控制；8、按計(jì)劃工作的原則；9、重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)和步驟的控制；10、必須重視執(zhí)行過程中的變異，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。(四)臨床路徑文本的制訂臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員

7、針對某個(gè)診斷或某種手術(shù)指定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。參考衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑文本，結(jié)合我院情況，制訂所選病種的臨床路徑文本，確定疾病標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目及流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。醫(yī)師臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格的形式列出。五、臨床路徑的實(shí)施（一）實(shí)施臨床路徑的必備條件1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；2、臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；3、相關(guān)科室有良

8、好的流程管理文本和培訓(xùn)；4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；5、具備緊急情況警告和處置的能力。（二）臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1、臨床路徑基本理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評估指標(biāo)與辦法；3、臨床路徑實(shí)施中變異情況的處理。（三）臨床路徑實(shí)施流程1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室臨床路徑管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，由經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的管理流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)

9、師臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供的診療服務(wù)計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3、相關(guān)護(hù)理組在為患者做入院介紹時(shí)，向其介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃和注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同管理員根據(jù)診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對發(fā)生變異的情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、實(shí)施臨床路徑管理的病人在出院時(shí)填寫住院病人臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科室內(nèi)留檔。（四）變異的處理 臨床路徑的變異是指患者在遵循臨床路徑接受診療過程中，出現(xiàn)的任何病人因素或醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路

10、徑預(yù)期要求的情況。對變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟與流程：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與臨床路徑管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決及改進(jìn)的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床

11、路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。5、預(yù)警與處理?；颊咴谂R床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療，并及時(shí)上報(bào)臨床路徑實(shí)施小組。（五）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。1、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。六、臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)（一）臨床路徑管理員每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)實(shí)施小組

12、。實(shí)施小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。（二）每半年由醫(yī)務(wù)部組織對全院臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、評估，將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組。（三）臨床路徑實(shí)施的過程評價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑表單的填寫、臨床路徑實(shí)施的記錄（變異和退出記錄）、入徑率、變異率和路徑完成率、患者及衛(wèi)生工作人員臨床路徑管理實(shí)施的依從性分析及收集記錄信息的可信度分析等。（四）臨床路徑實(shí)施的目標(biāo)評價(jià)包括以下內(nèi)容：1、效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日2、效果指標(biāo)：并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、非計(jì)劃二次手術(shù)率

13、、30天內(nèi)再入院率和再手術(shù)率、抗菌藥物使用情況、院內(nèi)感染發(fā)生率3、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用4、其他指標(biāo)：患者滿意度（五）加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息化系統(tǒng)的對接。將手寫路徑表單改變?yōu)殡娮勇窂奖韱危创_定的路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化診療、電子自動評估監(jiān)管和電子自動分析統(tǒng)計(jì)。七、臨床路徑工作實(shí)施步驟（一）試點(diǎn)工作自2009年12月-2010年12月，具體實(shí)施步驟如下：1、試點(diǎn)啟動階段（2009年12月-2010年1月）（1）根據(jù)衛(wèi)生廳印發(fā)的臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案要求，遴選我院臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)，并報(bào)省衛(wèi)生廳審定。（2）成立相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，確立工作職責(zé)。（3）參加衛(wèi)生廳開展的臨床路徑管理試點(diǎn)

14、工作培訓(xùn)，并對全院進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)，對遴選試點(diǎn)專業(yè)科室進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。（4）制訂我院臨床路徑管理試點(diǎn)實(shí)施方案。2、試點(diǎn)工作組織實(shí)施階段（2010年1月-2010年12月）（1）試點(diǎn)科室啟動臨床路徑管理工作，認(rèn)真選擇符合條件的病例納入臨床路徑管理體系，做好記錄。（2）收集相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其是變異信息和滿意調(diào)查。（3）根據(jù)評價(jià)指標(biāo)，試點(diǎn)科室臨床路徑管理工作實(shí)施小組每月組織對本科室臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行效果分析和評估，總結(jié)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。（4）臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組半年對全醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評估，定期召開院內(nèi)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研究、討論。（

15、5）定期將我院臨床路徑管理工作開展情況等相關(guān)信息上報(bào)衛(wèi)生廳。3、試點(diǎn)工作評估總結(jié)（2010年6月-7月） 2011年7月31日前，臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織對全院臨床路徑工作開展情況進(jìn)行綜合分析評估和總結(jié)，參加臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會，學(xué)習(xí)其他醫(yī)院好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，研究部署我院下步臨床路徑管理相關(guān)工作。（二）臨床路徑管理工作全面實(shí)施階段（2011年1月-12月）1、從衛(wèi)生部22個(gè)臨床專業(yè)222個(gè)病種目錄中選取32個(gè)病種開展臨床路徑管理工作。選取方案：3月11日下午醫(yī)務(wù)部召開臨床科秘書或等級評審聯(lián)絡(luò)員會議進(jìn)行工作安排。3月15日前，各科室根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)文件選取病種上交，上報(bào)病種數(shù)量

16、為32種。2、啟動與全面實(shí)施臨床路徑管理（1）3月17日，醫(yī)務(wù)部組織各科室臨床路徑管理員召開專題會議，要求各專業(yè)制訂所選病種的臨床路徑文本，于4月6日前完成并上交醫(yī)務(wù)部。（2）將2011年首先開展的第一批臨床路徑8個(gè)病種臨床路徑的模板建立并與電子醫(yī)囑系統(tǒng)對接，不斷推進(jìn)電子化臨床路徑管理。（3）將其余24個(gè)臨床路徑模板建立并與電子醫(yī)囑系統(tǒng)對接，逐步完善所有入選病種路徑模板與電子病歷的對接，實(shí)現(xiàn)電子化臨床路徑的實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過培訓(xùn)在院內(nèi)全面實(shí)施。3、單病種費(fèi)用設(shè)定根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，召開專家會議討論，設(shè)定各入選病種的單病種費(fèi)用。選取易于操作，病種單純病例，制定單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。五、

17、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。臨床路徑管理工作可以有效地規(guī)范服務(wù)行為、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)藥費(fèi)用，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進(jìn)公立醫(yī)院改革的具體探索，也是我院2011年醫(yī)療質(zhì)量管理的核心工作。各科室應(yīng)充分認(rèn)識開展臨床路徑管理工作的重要意義，嚴(yán)格按照我院工作方案的要求，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化培訓(xùn)，認(rèn)真組織實(shí)施，做好工作評估，確保臨床路徑管理工作順利開展。 （二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。各科室應(yīng)按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、疾病臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和國家基本藥物目錄等制定詳細(xì)的實(shí)施方案和實(shí)施步驟，并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)人員工作責(zé)任，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，做到指標(biāo)到人、責(zé)任到人。院領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對科室工作開展

18、情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核，確保臨床路徑工作取得實(shí)效。（三）積極探索，及時(shí)總結(jié)。臨床路徑管理是一項(xiàng)全新的管理模式，各科室要在臨床路徑管理工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入研究，加強(qiáng)交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，為研究建立我院臨床路徑管理的制度和工作長效機(jī)制積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)施工作中的經(jīng)驗(yàn)、問題和建議，應(yīng)及時(shí)向院臨床路徑管理工作辦公室和領(lǐng)導(dǎo)小組反饋。六、獎(jiǎng)懲措施1、對臨床路徑開展比較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：（1）實(shí)施并完成臨床路徑管理的病人住院費(fèi)用不再納入科室藥品比例控制范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評估，科室開展臨床路徑管理的病人完成數(shù)量在50例以內(nèi)（包含50例）的，獎(jiǎng)勵(lì)50元/例/6個(gè)月；完成數(shù)量在50-100例（包含100例）的，獎(jiǎng)勵(lì)80元/例/6個(gè)月；完成數(shù)量在100例以上的，獎(jiǎng)勵(lì)100元/例/6個(gè)月。（3）每一年組織一次評選臨床路徑工作先進(jìn)個(gè)人。2、參照衛(wèi)生部發(fā)布的122個(gè)病種的臨床專業(yè)范圍，依據(jù)我院臨床路徑工作要求的25個(gè)臨床專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工