1、臨床路徑管理記錄本科室: 年份： 臨床路徑實(shí)施小組組 長(zhǎng)： 成 員:個(gè)案管理員：職 責(zé)：（一）在指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)下，開(kāi)展本科室臨床路徑管理工作； （二）制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)； （三）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （四）組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)； （五）向指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議； （六）分析變異的原因及提出解決或修正的方法； （七）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并對(duì)臨床路徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；（八）其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。 臨床路徑實(shí)施流程一、患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對(duì)患者時(shí)行檢診。

2、在患者住院后24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果報(bào)告科主任。二、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，在長(zhǎng)期醫(yī)囑中下達(dá)“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。護(hù)士在病房護(hù)士工作站執(zhí)行“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑。（注：“進(jìn)入臨床路徑”該條醫(yī)囑不收費(fèi)）三、相關(guān)護(hù)理組對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)醫(yī)囑和相應(yīng)的護(hù)理版臨床路徑為病人實(shí)施整體化護(hù)理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀察、護(hù)理措施的落實(shí)等。四、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)

3、同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項(xiàng)。醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。相關(guān)護(hù)理組完成護(hù)士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理要記錄退出的原因。五、進(jìn)入臨床路徑的患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑管理病例個(gè)案登記本中逐項(xiàng)登記該患者信息，有無(wú)變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并注明退出原因。臨床路徑實(shí)施流程圖醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)部分患者退出臨床路徑依據(jù)出院

4、標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議患者進(jìn)入臨床路徑的患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒桃?、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和時(shí)間完成診療項(xiàng)目。二、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： （一）患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變?cè)委煼桨傅模?（二）患者個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)實(shí)施的； （三）對(duì)入院第一診斷進(jìn)行修正的； （四）因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的； （五）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的。三、當(dāng)患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評(píng)估，確定是否退出路徑，確保患者安全。四、

5、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來(lái)源分類：根據(jù)變異來(lái)源的不同，將其分為3類。與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問(wèn)題產(chǎn)生的。2、以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類。正性變異：是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑

6、規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費(fèi)用；負(fù)性變異：是指不符合路徑的計(jì)劃，會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類?？煽刈儺悾菏侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無(wú)法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理

7、措施。3、報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住

8、院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本

9、月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日

10、全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑

11、病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。 臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月本月出院病例數(shù)進(jìn)入路徑病例數(shù)入組率存在變異病例數(shù)退出路徑病例數(shù)入路徑病例平均住院日全部病例平均住院日入路徑病例平均費(fèi)用全部病例平均費(fèi)用注：“本月出院病例”指本月第一診斷為該病種所有病例；“全部病例平均住院日”指本月第一診斷為該病種所有病例的平均住院日。臨床路徑管理第 季度會(huì)議時(shí)間：20 年 月 日 時(shí) 分地點(diǎn)： 參加人員： 主持人： 記錄人： 會(huì)議討論 ： 改進(jìn)措施： 臨床路徑管理第 季度會(huì)議時(shí)間：2