1、2017年外二科三季度醫(yī)院感染質(zhì)量管理會(huì)一、工作計(jì)劃（P）：根據(jù)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)工作目標(biāo)、計(jì)劃如下：1.手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應(yīng)該80%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；2.住院患者抗菌藥物使用率60%；門診抗菌藥物使用率20%；3.二級(jí)醫(yī)院感染發(fā)病率4%，I類手術(shù)切口感染率0.5%；4.I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率80%；5.感染患者病原微生物送檢率50%；6.科室進(jìn)行一次“手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)及洗手考核”培訓(xùn)。二、實(shí)施（

2、D）：1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對(duì)院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報(bào)、監(jiān)測(cè)流行趨勢(shì)，督促抗生素的合理應(yīng)用，監(jiān)測(cè)耐藥菌情況，加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落實(shí)；2院感醫(yī)生、院感護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)、工作手冊(cè)，及時(shí)、按時(shí)完成本職工作，及時(shí)完成工作手冊(cè)的書寫，對(duì)院感管理會(huì)議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對(duì)職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動(dòng)等相關(guān)工作及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、登記、管理；3臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，

3、發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時(shí)上報(bào)并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（C）：1.手衛(wèi)生依從性為67.3%、正確性74.8%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：65.6%、71.3%，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為68.6%、77.5%。2.住院患者抗生素使用率57.83%（4、5、6月分別為62.8%、56.4%、53.6%），門診抗生素使用率17.77%（4、5、6月分別為18.6%、17.4%、17.2%）。3.I類切口預(yù)防性抗生素使用率50%（4、5、6月分別為52.6%、54.5%、44.4%），其中48h的7例（占21.9%），48h的13

4、例（占40.6%），72h的12例（占37.5%）。其中一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率88.6%(4、5、6月分別為：90%、91.7%、83.3%)。4. 醫(yī)院感染發(fā)生率：2.66%，I類切口感染率：1.85%；手術(shù)部位感染率2.5%；5.病原微生物送檢率：48.15%（4、5、6月分別為66.67%、39.39%、38.1%）。其中二季度非限制級(jí)抗菌藥物病例送檢率43.21%，限制級(jí)抗菌藥物病例送檢率43.59%（未使用特殊使用級(jí)抗菌藥物）。6.多重耐藥菌：4-6月我科發(fā)現(xiàn)2例多重耐藥菌，1例為戴征桐奇異變形桿菌（尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果同上個(gè)月一致），1例為戴大檢耐甲氧西林金葡菌（

5、血培養(yǎng)）。全院檢出多重耐藥菌前五位：.大腸埃希菌、.肺炎克雷伯菌、.銅綠假單胞菌、.金黃色葡萄球菌、.白色念株菌。四、分析、改進(jìn)措施（A）：(1).手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進(jìn)：1.手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生做的好，主要原因是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)院感科檢查，院感科二季度共考核手衛(wèi)生操作45人，其中醫(yī)師和技師26人，正確率46%，護(hù)士15人，正確率87%，保潔及后勤人員4人，正確率75%，主要是醫(yī)師和技師正確率低。醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；正確率低主要是未按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，意識(shí)不強(qiáng)，

6、主動(dòng)性不夠。改進(jìn)措施：根據(jù)前兩個(gè)季度分析原因來看，主要是“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂觀，所以重點(diǎn)要監(jiān)測(cè)這兩方面的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，加強(qiáng)監(jiān)督。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。(2).住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進(jìn)：在抗生素使用情況持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄中已充分分析。分析結(jié)果如下：(1).6月份住院患者抗生素使用率53.62%，達(dá)標(biāo)。 1-6月份基本全部達(dá)標(biāo)，較去年同期改進(jìn)明顯，且保持良好。僅4月份稍超標(biāo)。(2).1-6月門診抗生素使用率保持良好，但從個(gè)人來看個(gè)別醫(yī)生使用率居高不下。改進(jìn)措施：1.繼續(xù)保持抗生素合理應(yīng)用，對(duì)普通、表淺軟

7、組織挫裂傷，不推薦使用抗生素，可局部加強(qiáng)換藥、局部使用創(chuàng)面藥物來減少感染發(fā)生。同時(shí)規(guī)范圍術(shù)期抗生素使用。2.加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，問題處方處罰50-100元/例，控制門診處方開具抗生素，減少門診抗生素使用率；3.科主任加強(qiáng)督導(dǎo)、指導(dǎo)及監(jiān)控特殊使用級(jí)抗生素及越級(jí)使用抗生素。(3).I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：1-6月份預(yù)防使用抗生素比例整體控制良好，基本能夠達(dá)標(biāo)。主要問題還是集中在預(yù)防用藥時(shí)限上，距離48h的要求還很遠(yuǎn)，而且波動(dòng)幅度較大。從側(cè)面反映了圍術(shù)期合理預(yù)防使用抗生素意識(shí)不高。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，本月I類切口預(yù)防性使用抗菌藥情況仍然存在的問題：1).部分內(nèi)固定取出術(shù)病歷仍使

8、用抗生素，大家要樹立合理預(yù)防用藥意識(shí)；2).預(yù)防用藥無故延長(zhǎng)使用時(shí)限，無故延期使用的較多；3).微創(chuàng)、經(jīng)皮、閉合等手術(shù)的不建議預(yù)防應(yīng)用抗生素；改進(jìn)措施：建議：局部皮膚條件良好的內(nèi)固定物取出術(shù)、簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行閉合復(fù)位固定術(shù)、斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)，以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等手術(shù)，原則上可以不預(yù)防性使用抗菌藥物。I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物使用不超過48h。(4).院感、I類切口感染、手術(shù)部位感染情況：二季度院感發(fā)生率2.66%，I類切口感染率1.85%（I類切口感染1例），手術(shù)部位感染率2.5%(III類切口感染1例）。主要是本科手術(shù)例數(shù)稍，I類切口手術(shù)基數(shù)不大，導(dǎo)致I類切口感染率波動(dòng)較

9、大。改進(jìn)措施：應(yīng)做好相關(guān)圍術(shù)期的工作，例如術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)區(qū)域皮膚及軟組織條件管理、手衛(wèi)生管理、預(yù)防性使用抗生素、切口護(hù)理、輔助藥物治療等，以減少I類切口感染率。改進(jìn)措施：1.希望各位外科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），控制手術(shù)部位感染率尤其是類手術(shù)切口感染的發(fā)生。.凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。.提倡手術(shù)前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮。.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。(5).病原微生物送檢率及病原菌監(jiān)測(cè)、治療情況：1. 病原微生物送檢率48.15%，4月份做的比較好，5、6月份明顯有所下降。分析主

10、要原因在于：1).預(yù)防性、治療性用藥選擇基本不明確；2).近期科室監(jiān)控減弱，病原微生物送檢意識(shí)下降；3).標(biāo)本的正確送檢有待提高。改進(jìn)措施：加強(qiáng)微生物標(biāo)本送檢，建議科主任、院感醫(yī)生監(jiān)督病原微生物送檢。院感科應(yīng)將處罰、獎(jiǎng)勵(lì)制度落實(shí)到位，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)、提高送檢積極性。2. 多重耐藥菌：4-6月我科發(fā)現(xiàn)2例多重耐藥菌，1例為戴征桐奇異變形桿菌（尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果同上個(gè)月一致），1例為戴大檢耐甲氧西林金葡菌（血培養(yǎng)）。全院檢出多重耐藥菌前五位：.大腸埃希菌、.肺炎克雷伯菌、.銅綠假單胞菌、.金黃色葡萄球菌、.白色念株菌。院感科給出相關(guān)建議：1. 肺炎克雷伯菌：請(qǐng)暫停使用慶大霉素。2. 大腸埃希菌：請(qǐng)暫

11、停使用氨芐西林；對(duì)頭孢唑林、哌拉西林應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)氨曲南，氨芐西林/舒巴坦納、環(huán)丙沙星應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員。3.銅綠假單胞菌 ：請(qǐng)暫停使用米諾環(huán)素、頭孢曲松；對(duì)頭孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)氨曲南，替卡西林/克拉維酸應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員。(6).二季度院感檢查發(fā)現(xiàn)的其他問題包括：醫(yī)院感染質(zhì)控自查與培訓(xùn)流于形式。未定期組織召開醫(yī)院感染質(zhì)控小組會(huì)議。存在程度不等醫(yī)院感染病例漏報(bào)、遲報(bào)情況，發(fā)生院感病例，每次都要院感科督促才上報(bào)。多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)不到位。全院抽查手衛(wèi)生主要是醫(yī)師和技師正確率低。改進(jìn)措施：院感醫(yī)生在科室進(jìn)行院感上報(bào)程序的指