1、新生兒黃疸診治進(jìn)展,前言,2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對(duì)1994年指南進(jìn)行重新審視和修訂，制定了新的35周新生兒黃疸臨床診療指南。,前言,強(qiáng)調(diào)了成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸高危因素評(píng)估、嚴(yán)密隨訪和適時(shí)干預(yù)的重要性，制定了黃疸干預(yù)的流程圖和不同時(shí)段光療及換血治療的膽紅素水平曲線，提了一些新的觀點(diǎn)，值得借鑒。,新生兒黃疸定義,血清總膽紅素 5 mg/dL 意義：見于 60% 的足月新生兒，可有某些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：耳聾, 腦癱 (核黃疸),新舊分類法,舊分類法：新生兒黃疸分類 生理性黃疸 病理性黃疸,目前專家提出的新生兒黃疸分類 良 性 生理性 母乳性 母乳喂養(yǎng)不足 病理性 許多病

2、因,（一）生理性黃疸,單純由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致，除外各種致病因素存在，無臨床癥狀，血清未結(jié)合膽紅素增加在一定范圍以內(nèi)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，生理性黃疸特點(diǎn)多于生后23天出現(xiàn)，45天達(dá)高峰，平均峰值610mg/dl，足月兒不超過12.9mg/dl，早產(chǎn)兒不超過15mg/dl。,近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過大量臨床研究和調(diào)查，認(rèn)識(shí)到生理性黃疸的程度受許多因素影響，不僅有個(gè)體差異，也與種族、地區(qū)、遺傳、性別和喂養(yǎng)方式等有關(guān)。,人種差異 亞裔新生兒膽紅素峰值在更高水平 (10 mg/dL)，嚴(yán)重的生理性黃疸 ( 達(dá)17 mg/dL)。重癥高膽紅素血癥(12.8mg/dl)：4% 非洲裔美國(guó)人，6-10%白種

3、人，25%亞洲人 (其中2%20mg/dl)。,喂養(yǎng)方式的影響 2/3 的母乳喂養(yǎng)的嬰兒 (BF) 血生化提示高膽紅素血癥，持續(xù)2-3周；12%BF的TSB 12mg/dl；4% 配方奶粉喂養(yǎng)兒 (FF) TSB 12mg/dl；2%BF的TSB 15mg/dl，0.3%FF的TSB 15mg/dl,（二）母乳性黃疸,特點(diǎn)：間接膽紅素升高，生理性黃疸延遲消退，緩慢降低到成人膽紅素水平66%的母乳喂養(yǎng)兒到生后3 周仍有黃疸，最長(zhǎng)可以延長(zhǎng)到3 個(gè)月，在第10天可以有第2個(gè)高峰，平均的最高TSB= 10-12 mg/dL，TSB可以高達(dá)22-24mg/dL,（三）母乳喂養(yǎng)性黃疸,特點(diǎn)：間接膽紅素升高

4、，良性或者病理性，生后第一周出現(xiàn)膽紅素升高可導(dǎo)致 后幾周母乳性黃疸加重，相當(dāng)于成人的 饑餓性黃疸 要求促進(jìn)/增加母乳喂養(yǎng)：生后頭幾天內(nèi) 母乳喂養(yǎng)至少8 12 次/d ，不需要添加 水或者葡萄糖， 用配方奶,（四）病理性黃疸,特點(diǎn)：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清TSB上升快 (每日 5 mg/dL )，血清TSB 17 mg/dL。,病史： （1）明確發(fā)病原因：有無圍產(chǎn)因素、感染因素、引起溶血的各種疾病、家族史、喂養(yǎng)史等。 （2）了解黃疸出現(xiàn)時(shí)間、進(jìn)展情況及大小便改變情況。,臨床表現(xiàn)： （1） 發(fā)生早：溶血病多為24小時(shí)內(nèi)，圍產(chǎn)因素多于生后23天內(nèi)，感染和母乳性黃疸發(fā)病較晚。 （2） 發(fā)展快 （3

5、 ）程度重，金黃色，如伴貧血，呈蒼黃， （4 ）尿色淺黃，大便黃，不發(fā)白。 （5 ）重者可見全身癥狀，血清膽紅素20mg/dl，可出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀。,輔助檢查： 血常規(guī)、血清總膽紅素、直接膽紅素、母子血型（ABO、RH）、直接Coomb試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)、游離抗體檢查、G6PD熒光斑點(diǎn)篩查試驗(yàn)、血培養(yǎng)、TORCH血清學(xué)抗體等。,非生理性黃疸的原因,膽紅素產(chǎn)生過多 膽紅素結(jié)合障礙 膽紅素排泄障礙,膽紅素產(chǎn)生過多,1、 母嬰血型不合溶血病 2、紅細(xì)胞酶異常：G6PD缺乏癥等 3、紅細(xì)胞形態(tài)異常：球形、橢圓形細(xì)胞增多癥 4、感染,5、體內(nèi)出血：頭顱血腫、顱內(nèi)出血等 6、紅細(xì)胞增多癥：胎胎、母胎輸血

6、，扎臍延遲，足月小于胎齡兒等 7、 腸肝循環(huán)增多：喂養(yǎng)延遲，母乳性黃疸，消化道畸形等,膽紅素結(jié)合障礙,1 、窒息、缺氧、酸中毒 2 、低溫、低血糖、低蛋白血癥 3 、感染和藥物 4 、母血內(nèi)暫時(shí)性抑制物存在：LD綜合征 5、遺傳性肝酶缺乏：CN綜合征 6 、其他：糖尿病母親嬰兒，呆小病，21 三體綜合征等,膽紅素排泄障礙,1 、肝炎綜合征：病毒性、細(xì)菌性 2 、先天代謝缺陷：1AT缺乏癥，半乳糖血癥， DJ綜合征 3、 先天性膽道閉鎖 4 、膽總管囊腫 5 、膽道受壓：環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良 6 、膽汁粘稠綜合征,五、預(yù)防高膽紅素血癥方法,1、母乳喂養(yǎng) 應(yīng)該鼓勵(lì)大多數(shù)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)生后最初幾天每日

7、8-12 次喂養(yǎng)幫助和宣教：避免給沒有脫水征兆的嬰兒補(bǔ)充其他食物，不能降低膽紅素水平和高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度,2、持續(xù)評(píng)估發(fā)生重癥高膽紅素血癥的危險(xiǎn) 至少每8-12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次不要過于相信臨床體檢 血樣檢查： 產(chǎn)前 (母親)：ABO 和 Rh 血型,抗體；嬰兒臍帶血 -母親產(chǎn)前未經(jīng)檢查或Rh (-)：Coombs, ABO血型, Rh血型 -母親 O 或 Rh (+)：選擇性做臍帶血檢查,3、出院時(shí)評(píng)估嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性 出院前膽紅素值 4、隨訪 必須密切的隨訪 根據(jù)危險(xiǎn)因素個(gè)體化體重, 出生體重改變的百分比%, 食量, 排泄習(xí)慣, 黃疸,六、嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素 出

8、院前膽紅素值在高危區(qū) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸 母子血型不符而且直接抗體試驗(yàn)陽(yáng)性, 其他已知的溶血性疾病 (如, G6PD 缺陷病) 胎齡 3536 周 前一胎接受過光療的病史 頭顱血腫或者明顯的皮下出血如瘀斑 純母乳喂養(yǎng) 東亞人種,次要危險(xiǎn)因素 膽紅素值在中度危險(xiǎn)區(qū) 胎齡3738 周 出院前出現(xiàn)黃疸 前一胎有黃疸史 糖尿病母親所生的巨大兒 母親年齡 25歲 男性,降低危險(xiǎn)性的因素 膽紅素值在低危區(qū) 胎齡 41 周 純奶粉喂養(yǎng) 黑色人種 72小時(shí)后出院,七、治療,處理原則：與致病因素有關(guān)。 （1）早期識(shí)別非生理性高膽紅素血癥的原因，密切觀察黃疸的進(jìn)展，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以及及時(shí)干預(yù)。 （2）可能干擾

9、膽紅素代謝，膽紅素和蛋白的結(jié)合，或者血腦屏障完整性的任何藥物或臨床因素都必須停用或糾正。,（3）母乳喂養(yǎng)不足的新生兒或者尿量和排便量減少者，需增加喂養(yǎng)量和熱卡以減少膽紅素的腸肝循環(huán)。 （4）甲狀腺功能低下的新生兒需甲狀腺素替代治療。 （5）若膽紅素水平增高有導(dǎo)致核黃疸危險(xiǎn)時(shí)，需采取光療，換血，藥物如苯巴比妥配合治療。,光 療 目標(biāo)：降低TSB4-5 mg/dL 或者降低到 15 mg/dL 母乳喂養(yǎng)兒TSB下降較慢 換 血 機(jī)制: 從循環(huán)中清除膽紅素和抗體，糾正貧血 對(duì)溶血癥患兒療效最佳 新治療方法 血紅素氧化酶抑制劑：錫原卟啉（Snpp）0.75umol/kg，im/iv，qdx3 基因治療

10、,并發(fā)癥 急性膽紅素腦病 慢性膽紅素腦病 核黃疸,膽紅素的毒性作用,存在爭(zhēng)議，因?yàn)橄嗤哪懠t素水平對(duì)不同新生兒的毒性作用可能不同，而相同的膽紅素值對(duì)同一個(gè)新生兒的毒性作用也隨臨床情況的不同而有差異。,（一）膽紅素分類,1、核黃疸：是一個(gè)病理診斷。指大腦被膽紅素染黃，并致神經(jīng)元損傷。是膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞毒性的慢性損害。尸解標(biāo)本通?？梢姡夯坠?jié)、腦神經(jīng)核、腦干神經(jīng)核、小腦核、脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞黃染；鏡下：神經(jīng)元壞死、丟失、膠質(zhì)增生。,2、急性膽紅素腦病：常見于新生兒早期。臨床表現(xiàn)分為三期： 早期：張力低下，嗜睡，哭聲尖，吸吮差； 中期：激惹，角弓反張，抽搐，動(dòng)眼神經(jīng)危象，張力增高，發(fā)熱； 晚期：角弓反張加重，呼吸暫停，張力增高/1周后減低，抽搐、昏迷、死亡。,3、慢性膽紅素腦病：也可稱核黃疸，急性期存活的病人可陸續(xù)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：手足徐動(dòng)癥樣的腦癱，聽力損害，向上注視麻痹，牙發(fā)育不良，智力發(fā)育遲緩。,（二）膽紅素腦病診斷,MRI檢查顯示雙側(cè)蒼白球T1和T2加權(quán)對(duì)稱性高密度信號(hào)，腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢測(cè)是一種簡(jiǎn)單可靠評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性的好方法。,（三）核黃疸發(fā)生的危險(xiǎn)