1、微量白蛋白尿及其臨床干預(yù),安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 齊向明,目錄,01,MAU的定義和流行病學(xué),02,MAU的危害,03,高血壓是MAU的重要危險(xiǎn)因素,04,控制血壓在MAU防治中的地位,MAU的定義,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,MAU的流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6% DEMAND研究* 中國(guó)5143例2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為41% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國(guó)2466例2型糖尿病合并高血壓患者, MAU檢出率為4

2、3%,中華內(nèi)科雜志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,KDIGO2012指南推薦的蛋白尿分級(jí),*等同于微量蛋白尿；*等同于大量或顯性蛋白尿,早預(yù)測(cè)，早獲益,KDIGO指南 2012,(1)采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR， 若UACR為30 300 mg/g即可診斷為MAU。,MAU的檢測(cè)方法,(2)留取24 h尿樣檢測(cè)MAU，若尿白蛋白排泄量 為30 300 mg/24h則可診為MAU。,MAU的診斷通常以3月內(nèi)23次UACR或 尿白

3、蛋白排泄量或二者聯(lián)合測(cè)定為基礎(chǔ),首選,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,微量白蛋白尿的意義,微量白蛋白尿在高血壓和非高血壓、糖尿病和非糖尿病人群均為心血管事件和腎臟病變的早期標(biāo)志,微量蛋白尿預(yù)示1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)，預(yù)示2型糖尿病患者心血管死亡的危險(xiǎn) UAE 20200g/min或30300mg/24h是預(yù)示糖尿病和非糖尿病患者心血管和腎病發(fā)展危險(xiǎn)因素,Dinneen SF, et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1413,Hillege HL, et al. Circula

4、tion 2002; 106: 1777,微量白蛋白尿的意義,JAMA 2001; 286: 421,白蛋白尿水平與心血管事件發(fā)生率,MAU患者 CHD、 CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,微量白蛋白尿的患者CHD風(fēng)險(xiǎn)增加41（RR = 1.41; 95CI 1.17-1.69） CVD風(fēng)險(xiǎn)增加69（RR = 1.69; 95CI 1.41-2.02）。,Int J Clin Exp Med 2015;8(1):1-9,微量白蛋白尿的患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加57 （RR = 1.57; 95CI 1.20-2.06）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65% （RR = 1.65; 95CI 1.45-1.88）,Int J

5、Clin Exp Med 2015;8(1):1-9,MAU患者心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,高血壓、蛋白尿與腎功能關(guān)系,蛋白尿、高血壓及腎功能水平三者關(guān)系密切，互為因果,腎臟病與透析腎移植雜志,2017,26(1):63-67,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20(5):423-428,患病率（%）,伴MAU高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,高血壓與MAU呈正相關(guān),高血壓并發(fā)不同疾病患者白蛋白尿陽(yáng)性率,不同血壓水平白蛋白尿檢出率,孫寧玲等中華腎臟病雜志,2010,(10):762-765,高血壓患者M(jìn)AU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常者7倍,OR=7.086,

6、P0.001,一項(xiàng)橫斷面研究納入106例原發(fā)性高血壓患者和106例對(duì)照組， 旨在分析新診斷原發(fā)性高血壓患者M(jìn)AU的發(fā)生率和與MAU的相關(guān)性。,Poudel B, et al. N Am J Med Sci. 2012 Aug;4(8):331-5.,校正終末期腎病HR*,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 校正HR*,蛋白尿與CKD/CVD預(yù)后密切相關(guān),Van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52. Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,HUNT 2研究 65589例成人受試者

7、，隨訪10.3年,*危險(xiǎn)比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)為參照(HR=1),CKD高危人群隊(duì)列薈萃分析納入10項(xiàng)隊(duì)列研究，共266975例CKD高危患者*,ACR，mg/g,*CKD高危指為高血壓、糖尿病或心血管疾病史。 *危險(xiǎn)比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年齡、性別、種族、CVD史、SBP、糖尿病、吸煙和總膽固醇。 分別以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作為參照，HR設(shè)為1,正常,微白量蛋白尿,大量蛋白尿,強(qiáng)化降壓可降低伴蛋白尿CKD患者腎衰風(fēng)險(xiǎn),CMAJ ,2013,185(11

8、):949-957,強(qiáng)化降壓可降低腎衰風(fēng)險(xiǎn)27%HR 0.73, 95% CI 0.620.86,A,MAU全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志,MAU不僅僅是腎臟受損的標(biāo)志,B,降低MAU改善血管內(nèi)皮功能降低心腎終點(diǎn)事件,降低MAU的同時(shí)應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能,C,隨訪MAU評(píng)估干預(yù)措施的心腎保護(hù)作用,隨訪MAU不僅僅評(píng)估干預(yù)措施對(duì)腎臟的保護(hù)作用,高血壓伴MAU診治中的再認(rèn)識(shí),Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,高血壓糖尿病,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,冠心病、卒中、PAD,終末期腎病,脂質(zhì)滲漏至受損血管壁 激發(fā)炎癥反應(yīng) 啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化,蛋白滲漏至

9、腎小管 形成蛋白尿 腎小球硬化,全身血管 通透性增加,微血管 通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAAS過(guò)度激活,MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志,醫(yī)學(xué)綜述2017，23（8): :1510-1514,MAU的治療原則 積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、改善患者心血管預(yù)后的根本保障。 對(duì)于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和（或）血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。,血壓、血糖、MAU均達(dá)標(biāo),MAU的治療原則,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012

10、;20(5):423-428,中國(guó)專家共識(shí) 高血壓糖尿病微量白蛋白尿的篩查干預(yù),血壓達(dá)標(biāo)降低MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更顯著,Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國(guó)糖尿病患者4年前瞻性研究 血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),HbA1c7%,SBP130mmHg,HDL- C 50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,* MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,最重要,Am J Hypentens;2001，14:241,P 0.005,RASI,CCB,利尿劑,收縮壓下降(mmHg), - 阻滯劑,0,-5,NS,NS,CCB控

11、制血壓效果最佳,NS：P值沒(méi)有顯著差異,-10,-15,-20,氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻斷L/N型鈣離子通道,無(wú)保護(hù)內(nèi)皮的臨床證據(jù),降壓,無(wú)藥用價(jià)值,+,1. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002;39:208-214 2. 國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（ISH）2012悉尼 3. Mol. BioSyst., 2015,調(diào)節(jié)NO, ET-1平衡 改善血管功能,保護(hù)血管,左旋氨氯地平第三代分子長(zhǎng)效CCB,剔除無(wú)用成分，左旋氨氯地平讓CCB只留精彩！,苯磺酸左旋氨氯地平,可調(diào)節(jié)NO, ET-1平衡，保護(hù)血管內(nèi)皮,收縮壓(SBP) 、舒張壓(D

12、BP)、血漿內(nèi)皮素( ET )濃度治療后顯著降低，一氧化氮(NO)濃度顯著升高,中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2007, 5(10):935-936.,左旋氨氯地平有效保護(hù)血管內(nèi)皮,具有獨(dú)立于降壓作用外降MAU作用,SBP(mmHg),MAU(mg/L),與基線比較， P0.05 與氫氯噻嗪組比較， P0.05,與基線比較， P0.05,治療后血壓達(dá)標(biāo)率比較， P0.05 治療后MAU達(dá)標(biāo)率比較， P0.05,血壓與MAU達(dá)標(biāo)率,治療12w后降壓效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）的前提下苯磺酸左旋氨氯地平降低患者M(jìn)AU效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P0.05），同時(shí)MAU達(dá)標(biāo)率苯磺酸左旋氨氯地平組明顯優(yōu)于對(duì)照

13、組（P0.05）,環(huán)球中醫(yī)藥,年月第卷第期 :89-90,降低MUA與RASI無(wú)差異,China Pharmacy, 2011,22(36):3433-3488.,2-MG：2-microglobulin,2微球蛋白,治療后 24hUAE及24h尿蛋白定量顯著減少，療效優(yōu)于硝苯地平組 5mg降壓同時(shí)蛋白尿改善效果更好，更好腎保護(hù),左旋氨氯地平組,硝苯地平組,左旋氨氯地平組,硝苯地平組,實(shí)用心腦肺血管病雜志 2007年2月第15卷第 2 期,降低MAU效果優(yōu)于硝苯地平,抗RAAS藥聯(lián)合左旋氨氯地平在降低MAU 方面明顯優(yōu)于聯(lián)合利尿劑方案,陳源源 馬志毅 孫寧玲；中華老年心腦血管病雜志2012年7

14、月第14卷第7期,治療4w、8w、12w后降壓效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）的前提下 左旋氨氯地平降低患者M(jìn)AU效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，P0.01,與基線比較， P0.01 與氫氯噻嗪組比較， P0.01,與基線比較， P0.05,SBP(mmHg),MAU(mg/L),降低MAU效果優(yōu)于利尿劑,盡早聯(lián)合用藥降低MAU效果更佳,聯(lián)合用藥組隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng), 尿微量白蛋白不斷降低, 24 周后明顯低于依那普利組(P 0.01),施子諾, 吳建平, 孫力. 海峽藥學(xué), 2011, 23(2):63-65.,尿微量白蛋白,國(guó)際指南推薦：更注重足劑量,增加劑量和聯(lián)合治療同等重要，單藥/聯(lián)合治療，注重足劑量

15、。,降壓藥的大劑量使用： 從指南推薦到循證應(yīng)用 劉力生,中華高血壓雜志2015年1月第23卷第1期 20-23,指南推薦加量是提高血壓達(dá)標(biāo)率， 更早達(dá)標(biāo)的一種途徑 鈣拮抗劑具有線性劑量-效應(yīng)曲線，提高血壓達(dá)標(biāo)率 大劑量鈣拮抗劑長(zhǎng)期治療更多靶器官獲益 大劑量鈣拮抗劑快速降壓，安全性高，耐受性好,大劑量鈣拮抗劑更好使血壓達(dá)標(biāo),左旋氨氯地平5mg血壓下降幅度更理想,對(duì)于左旋氨氯地平5mg/天，可以作為經(jīng)治或中度高血壓患者的推薦起始劑量。 對(duì)于老年高血壓患者，收縮壓隨年齡增加而顯著升高，比舒張壓更重要更難控制。故老年高血壓（小于70歲）推薦起始左旋氨氯地平5mg,左旋氨氯地平和氨氯地平治療輕中度高血壓

16、的臨床觀察,中華老年心腦血管病雜志2011年2月第13卷第2期,左旋氨氯地平和氨氯地平 治療輕中度高血壓的臨床觀察,中華老年心腦血管病雜志2011年2月第13卷第2期,左旋氨氯地平5mg可以進(jìn)一步提高降壓達(dá)標(biāo)率， 可作為高血壓未達(dá)標(biāo)患者的首選。,左旋氨氯地平5mg血壓達(dá)標(biāo)率更高,達(dá)標(biāo)率%,5mg降壓達(dá)標(biāo)率較2.5mg提升11.1%,左旋氨氯地平5mg 改善血管彈性更強(qiáng),Pharmacy Today . 2013(8):473-476,左旋氨氯地平5mg較2.5mg組更好改善肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能（增加25%），顯著減小動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（減少10%）,高劑量降壓以外的抗血管硬化作用更好,胡大一 等 中華心血管病雜志2013年4月第41卷第4期301-303,左旋氨氯地平5mg組不良反應(yīng)和2.5mg組、氨氯地平5mg無(wú)顯著差別。5mg組增加療效的同時(shí)，不增加副反應(yīng)，安全性高，依從性好,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI. 硝苯地平緩釋片中國(guó)