1、臨床路徑在護理工作中的應用,講座提綱,臨床路徑 的 基礎知識,臨床路徑的 有效運行,一、臨床路徑的基礎知識,臨床路徑概述,1,2,3,4,臨床路徑流程,臨床路徑問題,臨床路徑研究,(一)臨床路徑概述 概念,臨床路徑(clinical pathway）是由一組醫(yī)護人員根據循證醫(yī)學的原則將某種疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間安排盡可能達到最優(yōu)化，使多數(shù)罹患此病或實施此手術者由入院到出院依此流程接受治療，使患者獲得最佳的、標準的醫(yī)療服務。,關鍵性途徑(Critical Pathways) 照顧圖（Care Map） 合作照顧（Collaborativ

2、e Care） 協(xié)調照顧（Coordinate Care） 整合照顧（Integrated Care） 預期康復計劃(Anticipated Recovery Plans),曾用名,循證醫(yī)學,(一)臨床路徑概述 理論基礎,以系統(tǒng)理論為基礎的臨床路徑流程框架,標準化治療、護理流程,輸入,應用臨床路徑表 各部門參與合作 變異分析與改進,過程,縮短住院日 降低醫(yī)療費用 提高醫(yī)療質量 提高滿意度,結果及評價,(一)臨床路徑概述 理論基礎,以流程再造理論為基礎的臨床路徑實踐,通過流程重組,取消多余環(huán)節(jié),打破部門分割,改進服務模式,從而降低成本、提高效益和患者滿意度。,改進后的手術流程圖：,門診檢查術前宣

3、教住院手術病房社區(qū)拆線,(一)臨床路徑概述 發(fā)展,以診斷相關分類法為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS),回顧性 付費(Retrospective Payment),改革后的 付費方式,傳統(tǒng)的 付費方式,1985年美國波士頓（Boston)的新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center)率先開始實施臨床路徑,(一)臨床路徑概述 發(fā)展,美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑 2005年德國在全國推行臨床路徑,1981年美國政府提出 DRGs-PPS,Shoemaker 提出將“路徑”用于臨床工作中,21世紀,20世紀90年代,20世紀80年代,20世紀70年代,1990年

4、新英格蘭醫(yī)療中心報告了實施臨床路徑的經驗,我國于2009年下半年啟動了臨床路徑管理工作,(一)臨床路徑概述 作用,提供標準化處置模式 提供及時的醫(yī)療處置 提供可測量的醫(yī)療處置框架,保證醫(yī)療質量 控制醫(yī)療成本 提高管理水平,(一)臨床路徑概述,臨床路徑是實現(xiàn)合理診療理念的載體 臨床路徑是一種新型的單病種質量管理模式 臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療護理費用為特征，設計最佳的醫(yī)療護理方案,(二)臨床路徑的流程,計劃準備,臨床路徑的實施一般要經過：,制訂路徑,實施路徑,評價改進,除準備階段外的后幾個階段根據PDCA的原理循環(huán)往復，不斷改進。,(二)臨床路徑的流程,準備階段,全員培訓，掌握有關理

5、論方法 成立機構，組建臨床路徑小組 查閱文獻，收集相關基礎信息 把握標準，選擇實施路徑對象,一般以高容量、高費用、變異較少、病源充足、治療護理有一定的模式可循、治療結果和住院天數(shù)較明確、醫(yī)保已經和即將定額付費的的疾病或手術為對象。,(二)臨床路徑的流程,準備階段,已成功開展臨床路徑的疾病和手術：,腹腔鏡膽囊切除術 經尿道前列腺切除術 膀胱全切尿道重建術 小兒整形手術 冠狀動脈搭橋術 人工髖(或膝)關節(jié)置換術 闌尾切除術 結腸癌切除術 改良乳癌根治術 食道切除術 消化性潰瘍急性上消化道大出血 急性壞死性胰腺炎 胸部腫塊切除或活檢 腹股溝疝、腹壁疝切除術 乳癌根治術 腦血管意外和腦外傷的康復,(二

6、)臨床路徑的流程,制訂路徑,臨床路徑表包括10項 ：,醫(yī)療措施 檢查和化驗 評估 活動 治療和護理 飲食 宣教 監(jiān)測 出院計劃 治療護理結果,(二)臨床路徑的流程,制訂路徑,出院指導臨床路徑,活動 飲食 用藥和治療 傷口敷料護理 管道護理 門診復診,(二)臨床路徑的流程,制訂路徑,制定與臨床路徑相配套的診斷治療標準,流程圖 納入標準 排除標準 臨床監(jiān)控與評估指標 變異分析,(二)臨床路徑的流程,實施臨床路徑,嚴格遵守納入和排除標準：不符合者不得納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。 嚴格執(zhí)行和記錄路徑：按時準確執(zhí)行，不得隨意和無故調整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結合，保證路徑措

7、施的落實。 認真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。,(二)臨床路徑的流程,實施臨床路徑中的變異,變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。,正性變異：表示患者在預計期限之前達到了目標。 負性變異：表示患者未達到預期目標或治療未完成 。,入院前變異:如入院前檢查、檢驗未完善、急診入院； 住院變異:如取消手術或治療、病人拒絕、并發(fā)癥、轉科及各種延誤； 出院變異:提前或延遲出院； 出院后變異:并發(fā)癥,(二)臨床路徑的流程,實施臨床路徑中的變異,變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。,正性變異

8、：表示患者在預計期限之前達到了目標。 負性變異：表示患者未達到預期目標或治療未完成 。,原因分析 系統(tǒng)自身因素：如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗延誤、設備和物資缺乏、路徑不合理 醫(yī)護人員因素：如 理念態(tài)度、業(yè)務水平、溝通技巧、人員缺乏 患者因素：病情嚴重程度、拒絕治療、心理狀態(tài),(二)臨床路徑的流程,評價改進,在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據進行對照并加以分析。,評價內容： 工作效率評價 醫(yī)療質量評價 經濟指標評價 患者滿意率評價,評價指標 平均住院天數(shù) 平均住院費用 醫(yī)療護理質量 患者治療效果 并發(fā)癥發(fā)生率 患者滿意度,(二)臨床路徑的流程,臨床路徑實施流程圖,病人入

9、院,準入評估,進入CNP,不進入CNP,按CNP流程實踐,驗證,完成路徑,變異分析,其他路徑,未通過,修改,CPN小組,信息反饋,成功實施臨床路徑的關鍵,臨床路徑中各類人員的職責 醫(yī)師職責 按納入標準選擇進入臨床路徑的患者，通知各部門配合； 按臨床路徑表的每日進度執(zhí)行各項醫(yī)療活動，記錄病情和變異情況； 主治醫(yī)師負責溝通、協(xié)調、組織臨床路徑組成員評估實施效果、作變異分析。,多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作,(三)臨床路徑實施中的問題,給付方式的制約,國內僅有極少數(shù)單病種實行了醫(yī)療保險定額預付費,績效考評的導向,大部分醫(yī)院績效管理仍把經濟收入作為重要指標,醫(yī)護人員的態(tài)度,認為臨床路徑限制了醫(yī)務人

10、員的自主性、臨床思維和創(chuàng)新能力。,成功實施臨床路徑的關鍵,臨床路徑中各類人員的職責 護士職責 標示：注意在臨床路徑患者的電子病歷上會出現(xiàn)一面旗以示區(qū)別； 介紹：向患者及家屬介紹臨床路徑，以取得配合； 護理：根據臨床路徑表完成活動、飲食、護理、監(jiān)測及出院指導 協(xié)調：醫(yī)患、護患、病人之間的關系； 觀察：發(fā)現(xiàn)變異情況及時通知醫(yī)師； 調查：負責出院前的患者滿意度調查； 記錄：提醒、監(jiān)督每日進程，保持病歷完整性。,多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作,成功實施臨床路徑的關鍵,臨床路徑中各類人員的職責 其他人員職責 臨床路徑患者優(yōu)先會診、檢查、檢驗； 檢查、檢驗結果當日發(fā)報告。 門診醫(yī)護人員指導臨床路徑患者

11、先在門診完成各項檢查、檢驗，再領病人住進病房。,多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作,成功實施臨床路徑的關鍵,多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作 應用循證醫(yī)學的最佳證據 加強管理，實時監(jiān)控，認真分析變異,嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的患者不得納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑 。,(四)臨床路徑的研究情況,臨床路徑文獻的年代分布,二、臨床路徑的有效運行,1,臨床路徑運行中的循證護理,2,3,臨床路徑運行中的護患關系,臨床路徑運行中的行為干預,(一)臨床路徑運行中的循證護理,循證護理也稱實證護理，指護士慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據，同時結合

12、護士的專業(yè)技能和多年臨床經驗，并考慮病人的價值和意愿，將三者完美結合，制定出適合病人實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施。,(一)臨床路徑運行中的循證護理,改革護理方法,以壓瘡護理為例,(一)臨床路徑運行中的循證護理,壓瘡預防措施,美國衛(wèi)生保健政策與研究機構（AHCPR）循證實踐研究結果,氣墊和水墊減壓效果最好,翻身頻率視情決定，一般間隔2h或更短。危重患者須以保證血液動力學和呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)為前提,30,運用減壓裝置,控制床頭抬高角度,足跟脫離床面,建立 翻身卡,間歇性還原,防止骶尾部產生剪切力損傷,(一)臨床路徑運行中的循證護理,留置導尿護理,膀胱沖洗的效果？ 更換尿管的頻率？ 尿管的

13、固定方法？,(一)臨床路徑運行中的循證護理,兒科呼吸道護理,定時吸痰 深插慢提 旋轉退出 邊退邊吸,循證吸痰,淺層吸痰,吸痰要領,(二)臨床路徑運行中的護患關系,1. 重視印象整飾,2. 主動提供幫助,3. 運用人際吸引,4. 運用溝通技巧,(二)臨床路徑運行中的護患關系,1、重視印象整飾,印象整飾（Impression Management） 通過有意識地修飾，主動而適度地展現(xiàn)自己的形象，使之在別人的心目中形成良好的第一印象。,印象整飾的策略： 按社會常模或社會期待整飾自己 按對方的好惡整飾自己,(二)臨床路徑運行中的護患關系,2、主動提供幫助,以幫助為開端的人際關系，不僅容易確立良好的第一

14、印象，而且可以迅速縮短人與人之間的心理距離。,“無財七施” 眼施、顏施、心施、身施、言辭施、座位施、房舍施。 雜法藏經,(二)臨床路徑運行中的護患關系,3、運用人際吸引,“遠親不如近鄰?！?“近水樓臺先得月， 向陽花木早逢春”。,時空上的接近是人際吸引的重要因素。,沒有故意注意的對象如重復出現(xiàn)，也會使人們產生更為積極的體驗。,(二)臨床路徑運行中的護患關系,4、運用溝通技巧,傾聽 技巧,闡釋技巧,安慰技巧,夸贊技巧,(二)臨床路徑運行中的護患關系,何謂傾聽, 傾 聽 技 巧,是指全神貫注地接收和感受對方在交談時發(fā)出的全部信息，并做出全面的理解。,4、運用溝通技巧,(二)臨床路徑運行中的護患關系,怎樣傾聽,