1、常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義,傳染科 段紅光,肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)俗稱肝功能試驗(yàn)，是判斷有無肝臟損害、評估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)主要包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶(GGT)、膽紅素(BIL)、白蛋白(ALB)和凝血酶原時(shí)間(PT)等項(xiàng)目。,常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義,一、膽紅素代謝檢查 二、蛋白質(zhì)代謝功能檢查 三、血清酶 四、膽汁酸代謝檢查,一、膽紅素代謝檢查,膽紅素主要來源,膽紅素,部位：肝 、脾、骨髓等單核吞噬細(xì)胞微粒體與胞液中 過程：血紅蛋白血紅素

2、+珠蛋白 膽紅素 氨基酸,膽紅素生成,膽紅素（IBIL）是人體內(nèi)強(qiáng)有力的內(nèi)源性抗氧化劑，是血清中抗氧化活性的主要成分。,運(yùn)輸形式：膽紅素-清蛋白復(fù)合物 形成復(fù)合物的意義： 水溶性增加，便于運(yùn)輸 不能自由透過生物膜，避免對細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用 膽紅素-清蛋白復(fù)合物中的膽紅素（及少量游離型膽紅素）尚未進(jìn)入肝中進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的結(jié)合反應(yīng)，故稱未結(jié)合膽紅素(也稱血膽紅素、非酯型膽紅素、間接膽紅素)。,膽紅素在血液中運(yùn)輸,1. 攝?。耗ぽd體蛋白 2. 在肝細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸： 膽紅素-Y蛋白 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 膽紅素-Z蛋白,膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝,2,(大量),(少量),膽道,UGT,(結(jié)合膽紅素),(未結(jié)合膽紅素),(游離

3、膽紅素),正常人血清總膽紅素 17.1mol/L 未結(jié)合膽紅素占80% 結(jié)合膽紅素占20% 血漿膽紅素濃度的升高稱高膽紅素血癥，可引起皮膚、粘膜等的黃染，即黃疸(jaundice) 。 根據(jù)肉眼是否可見，黃疸分為兩類： 隱性黃疸： 17.1血清總膽紅素34.2mol/L 顯性黃疸：血清總膽紅素34.2mol/L,溶血性黃疸,血中未結(jié)合膽紅素 尿中膽紅素陰性 糞便膽素原，糞色加深尿中膽素原,溶血性黃疸的特征,阻塞性黃疸,血中結(jié)合膽紅素 尿中膽紅素陽性 糞便膽素原或缺失，糞色變淺或陶土色尿中膽素原或缺失,阻塞性黃疸的特征,肝細(xì)胞性黃疸,血中未結(jié)合膽紅素，血中結(jié)合膽紅素 尿中膽紅素陽性 糞便膽素原，

4、糞色變淺尿中膽素原不定(或或不變),肝細(xì)胞性黃疸的特征,二、蛋白質(zhì)代謝功能檢查,總蛋白白蛋白+球蛋白 球蛋白總蛋白-白蛋白 正常成人參考值范圍： 血清總蛋白：60-80g/l 白蛋白：40-55g/l 球蛋白：20-30g/l 原理：90%以上的血清總蛋白和全部的血清白蛋白是由肝臟合成，因此血清總蛋白和白蛋白含量是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。,血清總蛋白、白蛋白、球蛋白,血清白蛋白（清蛋白）,ALB分子量：66000 合成部位：肝臟（唯一） 合成到分泌速度：20-30min 合成量：12g/d，約占全身清蛋白總量1/20，占肝合成蛋白總量的1/4. 半衰期：15-19d,血清白蛋白（ALB）,1.

5、維持血漿膠體滲透壓 2.作為脂溶性物質(zhì)的非特異性運(yùn)輸載體 每克清蛋白可使18ml水保持在血液循環(huán)中。若血漿清蛋白30g/l，約有半數(shù)病人出現(xiàn)水腫或腹水。,ALB作用,多種蛋白質(zhì)的混合物 包括：免疫球蛋白、補(bǔ)體、多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、脂蛋白、酶等。 與機(jī)體免疫功能、血漿粘度密切相關(guān)。,球蛋白（GLO）,正常人血漿清蛋白（A）與球蛋白（G）比值（A/G）為1.5-2.5，肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，清蛋白合成減少，可致A/G比值下降，甚至倒置；此種變化臨床上可作為嚴(yán)重慢性肝細(xì)胞損傷的輔助診斷指標(biāo)。 胚胎肝可合成一種結(jié)構(gòu)與清蛋白相近的甲胎蛋白（AFP），胎兒出生后合成受到抑制，正常人很難檢測到，HCC中A

6、FP基因的表達(dá)失去遏制，血漿中可能檢出此種蛋白，是HCC的重要腫瘤標(biāo)志物。,1.血清總蛋白及白蛋白增高： 主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如各種原因?qū)е碌难簼饪s（脫水、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。,臨床意義,2.血清總蛋白及白蛋白降低： 1）肝細(xì)胞損害影響總蛋白與白蛋白合成：常見肝臟疾病，如重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌；血清總蛋白60g/l或白蛋白25g/l稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)水腫及胸、腹水。 2）營養(yǎng)不良 3）蛋白丟失過多：如腎病綜合征,4）消耗增加：常見于慢性消耗性疾病：如重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等 5）血清水分增加：如鈉

7、水潴留、靜脈補(bǔ)液過多,3.血清總蛋白及球蛋白增高 血清總蛋白80g/l或球蛋白35g/l，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕且蚯虻鞍自龈撸渲杏忠郧虻鞍自龈邽橹?，常見原因： 1）慢性肝臟疾病：自身免疫性肝炎、PBC、肝硬化等； 2）M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等；,3）自身免疫性疾?。喝鏢LE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 4）慢性炎癥與慢性感染：若結(jié)核病、瘧疾、黑熱病等。,血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?導(dǎo)致血漿凝固的時(shí)間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常見的篩選試驗(yàn)，可反映肝臟合成凝血因子的能力。,血漿PT,凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在

8、穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子 PK 激肽釋放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 除TF外，都存在于血漿； 除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),凝血因子,正常凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt

9、- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,內(nèi)源性途徑,膠原等帶負(fù)電荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途徑,組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,參加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。,凝血酶

10、原時(shí)間PT,1.PT檢查結(jié)果以秒（S）表示，通常將PT超過正常對照4S作為截?cái)嘀?，用于評價(jià)急性肝損害的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 2.根據(jù)血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢性肝病的預(yù)后，并有助于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的估測。,PT,表3 肝功能Child-pugh分級標(biāo)準(zhǔn)注：根據(jù)5項(xiàng)總分判斷分級，A級6分；B級7-9分；C級10分,三、血清酶,酶（enzyme）是生物體內(nèi)催化生化反應(yīng)的一類特殊蛋白質(zhì)，具有高效性和專一性。 根據(jù)酶催化反應(yīng)的類型，將酶分為6類： 1.氧化還原酶（oxido-reductases） 催化氧化還原反應(yīng)的酶，包括氧化酶類、脫氫酶類、過氧化氫酶、過氧化物

11、酶等。,酶,2轉(zhuǎn)移酶類（transferases）,催化基團(tuán)的轉(zhuǎn)移,例：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）（EC 2.6.1.2）,3水解酶類（hydrolases）催化水解反應(yīng)的酶 4裂解（合）酶類（lyases） 5異構(gòu)酶類（isomerase） 6合成酶類（ synthetases合成酶類， 也稱連接酶，ligases ）,主要參與體內(nèi)氨基酸的代謝；,谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）與谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST),存在部位：組織細(xì)胞，以肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦、腎組織。 意義：ALT位于細(xì)胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半壽期為4710h,是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。,ALT,存在部位：主要分布于心肌，其次

12、為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織，存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體，其中線粒體型AST活性占肝臟AST總活性80%左右。 意義：同ALT,肝細(xì)胞損傷加重和（或）累及線粒體，則可明顯升高。,AST,1.急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著增高，可達(dá)正常上限20-50倍，甚至100倍，以ALT升高更明顯，ALT/AST1,是診斷病毒性肝炎重要檢測手段。 2.慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常， ALT/AST1。 3.酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝等非病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高或正常，且ALT/AST1；酒精性肝炎AST顯著升高，可能與酒精線粒體毒性及抑制吡哆醛活性有關(guān)。 4.肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶活性通常正常

13、或輕度上升。,臨床意義,5.急性心肌梗死后6-8h，AST增高，18-24h達(dá)高峰，升高可達(dá)正常參考值上限4-10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4-5d后恢復(fù)。 6.其他疾病：如骨骼肌疾病（皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮）、肺梗死、腎梗死、傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（50-200）,臨床意義,舊稱-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 存在部位：主要存在于細(xì)胞膜和微粒體，腎臟、肝臟、胰腺含量豐富。 作用：參與谷胱甘肽的代謝，為催化谷胱甘肽上-谷氨?；D(zhuǎn)移到另一個(gè)肽或另一個(gè)氨基酸上的酶。 意義：血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)，在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)GGT可

14、明顯增高。 參考值：50u/l.,-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）,堿性環(huán)境下能水解多種磷酸單酯化合物的酶 最適宜PH：8.6-10.3 存在部位：主要分布肝、骨骼、腎、小腸、胎盤，血清中ALP以游離的形式存在，肝臟ALP主要分布于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)微絨毛上，經(jīng)膽汁排入小腸。,堿性磷酸酶（ALP）,意義：血清ALP主要來自肝臟和骨骼，當(dāng)膽汁排泄不暢，毛細(xì)膽管內(nèi)壓升高時(shí)，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，因而ALP也是膽汁淤積的酶學(xué)指標(biāo)。骨組織中ALP由造骨細(xì)胞產(chǎn)生，骨疾患（尤新骨生成）時(shí)血ALP增高。 參考值：成人：40-110u/l，兒童350u/l.,ALP,血清酶對于某些疾病的診斷具有重要價(jià)值,四、

15、膽汁酸（bile acid,BA）代謝檢查,膽汁 主要有機(jī)成分 膽汁酸（鹽）、膽色素、膽固醇、磷脂 脂肪酶、磷脂酶、淀粉酶等多種酶類 藥物、毒性物質(zhì)、重金屬鹽等轉(zhuǎn)化產(chǎn)物,膽汁與膽汁酸的代謝,按結(jié)構(gòu)分,膽汁酸(bile acids)概念： 膽汁酸是存在于膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽的形式存在，即膽汁酸鹽，簡稱膽鹽 (bile salts) 分類：,膽汁酸的代謝,游離膽汁酸,膽酸,鵝脫氧膽酸,膽汁酸的代謝,結(jié)合膽汁酸,?；悄懰?甘氨膽酸,膽汁酸的代謝,按來源分,初級膽汁酸(primary bile acid) 是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸，包括膽酸、鵝脫氧膽酸及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸

16、。,次級膽汁酸(secondary bile acid) 在腸道細(xì)菌作用下初級膽汁酸 7-羥基脫氧后生成的膽汁酸，包括脫氧膽酸及石膽酸。,膽汁酸的代謝,7a-脫羥,膽酸,脫氧膽酸,初級膽汁酸,次級膽汁酸,7a-脫羥,鵝脫氧膽酸,石膽酸,次級膽汁酸,初級膽汁酸,1. 初級膽汁酸的生成 部位：肝細(xì)胞的胞液和微粒體中 原料：膽固醇,膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路 限速酶：膽固醇7a-羥化酶,膽汁酸的代謝,膽固醇(27C),7a-羥化膽固醇,初級膽汁酸(24C),結(jié)合型初級膽汁酸,過程,膽汁酸的代謝,初級膽汁酸由肝利用膽固醇合成。 7- 羥化是第一步且是限速步驟。由7- 羥化酶催化，需氧( oxygen)、 NADPH、細(xì)胞色素P450, Vit C促進(jìn)該酶的作用。,2. 次級膽汁酸的生成與腸肝循環(huán),部位：小腸下段和大腸 過程,初級膽汁酸,次級膽汁酸,膽汁酸的代謝,膽汁酸分類,膽汁酸腸肝循環(huán),膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過程。,膽汁酸的代謝,生理意義： 將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對膽汁酸的生理需要,膽汁酸的功能