1、 電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄書寫1、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。2、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。 3、電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。4、 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。 5、 醫(yī)務(wù)人員采用

2、身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。6、電子病歷書寫時(shí)限：（1）入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（4）病程記錄。對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天

3、記錄一次病程記錄。（5）階段小結(jié)每月1次。（6）手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（7）術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書寫完成。（8）出院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（9）搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（10）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。（11）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。7、書寫人的資質(zhì)要求：（1）入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（

4、無(wú)證醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不具備書寫資格）。（2）手術(shù)記錄特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。(五)交（接）班記錄1.書寫要求交（接）班記錄系臨床醫(yī)師在臨床工作調(diào)班之際，對(duì)經(jīng)管病人的病情所做的簡(jiǎn)要小結(jié)，以保證該病人診療工作的正常運(yùn)行?；颊咦≡?周以上應(yīng)寫交（接）班記錄，由住院醫(yī)師書寫。交班記錄須在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄須由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班的日期應(yīng)相同，并應(yīng)記錄時(shí)間，以保證對(duì)病人診治的連續(xù)性。2.書寫格式及內(nèi)容記錄日期 時(shí)間 交 班 記 錄姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)住院日期：入院日期交班日期、時(shí)間，現(xiàn)已住院日數(shù)。手術(shù)日期：未行手

5、術(shù)者寫“無(wú)”。轉(zhuǎn)科日期：無(wú)轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。轉(zhuǎn)科科別：無(wú)轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。主訴：入院時(shí)情況：簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結(jié)果。入院診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無(wú)須寫序號(hào)。1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷診療經(jīng)過(guò)：住院期間病情演變過(guò)程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理及造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級(jí)醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會(huì)診及病例討論的意見(jiàn)、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對(duì)原診斷的修改及新診斷的

6、提出均應(yīng)說(shuō)明理由；診治中還存在什么問(wèn)題均需說(shuō)明。目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)目前的主要癥狀和還存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。要說(shuō)明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。目前診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無(wú)須寫序號(hào)。1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷交班注意事項(xiàng)：根據(jù)患者目前診斷及病情變化的趨勢(shì)，提出對(duì)病情觀察和處理的重點(diǎn)，尚須進(jìn)行的相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目及其準(zhǔn)備情況，有待采取的治療措施及建議，內(nèi)容應(yīng)具體。 住院醫(yī)師簽名記錄日期 時(shí)間 接 班 記 錄姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)住院日期：入院日期接班日期、時(shí)間，現(xiàn)已住院日數(shù)。手術(shù)日期：未行手術(shù)者寫

7、“無(wú)”。轉(zhuǎn)科日期：無(wú)轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。轉(zhuǎn)科科別：無(wú)轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。主訴：入院時(shí)情況：簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結(jié)果。入院診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無(wú)須寫序號(hào)。1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷診療經(jīng)過(guò)：住院期間病情演變過(guò)程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理及造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級(jí)醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會(huì)診及病例討論的意見(jiàn)、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說(shuō)明理由；診治中還存在什么問(wèn)題均需說(shuō)明。（此處不應(yīng)寫“同交班記錄”）目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)目前的主要癥狀和還存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。要說(shuō)明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。（此處不應(yīng)寫“同交班記錄”）目前診