1、基礎分部工程質(zhì)量（監(jiān)理）評估報告（房屋建筑）工程名稱：監(jiān)理單位：報告編制：審核（總監(jiān)理工程師）：注冊號：批準（單位技術負責人）：注冊號：填 寫 說 明 1. 工程質(zhì)量評估報告應在監(jiān)理單位對工程予驗收合格后，工程質(zhì)量監(jiān)督站檢查工程驗收工作前提交工程質(zhì)量監(jiān)督站。 2. 工程質(zhì)量評估報告必須由總監(jiān)理工程師組織編寫，經(jīng)總監(jiān)理工程師審核，監(jiān)理單位技術負責人批準，加蓋監(jiān)理單位公章生效。 3. 評估的工程如沒有所列出的項目時，可按以下方式處理： 3.1例：建筑物總高度36.4米，層數(shù)12層，其中地下層，地上12層。（采用斜線對角劃，請勿留空白） 4. 實體質(zhì)量的描述：著重描述施工過程監(jiān)理如何進行質(zhì)量控制的情

2、況含結論） 4.1例：砼工程質(zhì)量：應按相應的質(zhì)量驗收規(guī)范在“配合比的計量、砼的制作、拌和、運輸、澆筑、振搗、養(yǎng)護、施工縫的留置”等方面進行過程控制描述。 5. 填寫分部（子分部）工程質(zhì)量評估報告時，因工期的需要，有些質(zhì)量指標尚未出來，如砼、砂漿試塊（因齡期未到）不能進行統(tǒng)計判定，這時可以不進行統(tǒng)計判定，但必須寫清楚試塊試驗、留置（含見證取樣送檢）的情況，提供參考報告。待齊全后，即時補充完善。 6. 工程質(zhì)量評估報告填寫內(nèi)容要求真實，語言簡練，字跡清楚。 7. 工程質(zhì)量評估報告（分部、單位工程）一式四份，建設、監(jiān)理、質(zhì)量監(jiān)督機構、城建檔案館各留一份。1. 工程概況1.1 工程名稱： 1.2 建設

3、單位： 1.3 地勘單位： 1.4 設計單位： 1.5 總承包單位：1.6 建設地點： 1.7 工程項目所在地周邊環(huán)境、地勢、地形：。 1.8總建筑面積平方米、其中地下室平方米、地上裙樓平方米、主樓平方米。 1.9建筑物總高度米；層數(shù)層，其中地下層，地上層。 1.10占地面積平方米；縱向 軸至軸米；橫向軸至軸米。 1.11基礎形式：。 1.12設計對地基持力層的要求。 1.13基礎工程工期日歷天；開工日期 ，完工日期 。 1.14工程施工許可證 號，發(fā)證日期 1.15項目監(jiān)理組人員組成及變更情況（含人員資格，職稱，職務）。 2. 監(jiān)理依據(jù) 2.1建設工程監(jiān)理規(guī)范GB/T503192013； 2

4、.2建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準GB50300-2013； 2.3建筑地基基礎施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB502022002；2.4 國家現(xiàn)行的有關法律、法規(guī)及相關驗收規(guī)范；2.5 地質(zhì)勘察報告號，報告編寫日期2.6 邊坡支護方案及相關審核資料份。2.7 設計施工圖號，施工圖設計質(zhì)量監(jiān)督站審定日期2.8 施工承包合同 號，合同簽訂日期 施工合同的承包范圍內(nèi) 2.9監(jiān)理合同及合同的簽訂日期 2.10施工組織設計審批日期審批人（總監(jiān)） 2.11監(jiān)理規(guī)劃審批日期審批人（技術負責人） 2.12監(jiān)理實施細則審批日期審批人（總監(jiān)）2.13 圖紙會審記錄份，總監(jiān)簽認日期 2.14設計變更（需總監(jiān)簽認）份，變更內(nèi)容。

5、 2.15 經(jīng)設計變更后，基礎的平面尺寸是否與有關部門批準的設計文件相符合 3 基礎工程施工過程中所形成的資料情況： 3.1質(zhì)量管理方面的資料： 3.1.1工地例會的召開情況： 形成會議紀要份，紀要的執(zhí)行情況。 3.1.2 年月日對施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄表進行檢查，總監(jiān)的檢查結論：。 3.1.3工程材料、構配件、設備報驗單份，驗收情況及結論：。 3.1.4分部工程共抽檢材料試驗組，其中見證取樣送檢組，點總檢驗數(shù)的，見證監(jiān)理人員 3.1.5設計、地勘對持力層確認記錄（證明書）份，地勘結論。 3.1.6簽認的檢驗批質(zhì)量驗收記錄份，驗收結論。 3.17簽認的隱蔽工程驗收記錄表份，驗收結論。 3.1

6、.8旁站監(jiān)理計劃的主要內(nèi)容及執(zhí)行情況。 3.2材料方面的資料（含見證取樣送檢）： 3.2.1地下防水材料試驗報告組，試驗結果。 3.2.2水泥試驗報告組，試驗結果。 3.2.3砂試驗報告組，試驗結果。 3.2.4碎石試驗報告組，試驗結果。 3.2.5砼（防水砼）配合比報告份，砼配合比執(zhí)行情況。 3.2.6砂漿配合比報告份，砂漿配合比執(zhí)行情況。 3.2.7鋼材試驗報告組，試驗結果。 3.2.8焊接試驗報告組，試驗結果。 3.2.9砼試塊試驗報告組，試驗結果。 3.2.10抗?jié)B砼試塊報告組，試驗結果。 3.2.11砂漿試塊報告組，試驗結果。 3.2.12磚試驗報告組，試驗結果。 3.2.13砼強度

7、統(tǒng)計判定（數(shù)理或非數(shù)理統(tǒng)計需有明確結論）。 3.2.14砂漿強度統(tǒng)計判定：。 3.2.15施工單位進行驗證性檢測的過程及結果（檢測時監(jiān)理需旁站）。 3.2.16其他。 3.3 工程的工序及實體質(zhì)量資料 3.3.1測量放線記錄份，監(jiān)理復測簽認結果。 3.3.2基槽（坑）驗槽記錄份，監(jiān)理的驗收結果。 3.3.3模板工程質(zhì)量。 3.3.4鋼筋工程質(zhì)量。 3.3.5砼工程質(zhì)量。 3.3.6砼柱、墻、梁（含砌體）的施工質(zhì)量： 3.3.6.1截面尺寸共測點，平均偏差mm，最大偏差mm，結論。 3.3.6.2軸線位移共測點，平均偏差mm，最大偏差mm，結論。 3.3.6.3垂直度共測點，平均偏差mm，最大偏差mm，結論。 3.3.6.4砂漿飽滿度共測點,平均%，最小%結論。 3.3.6.5墻體拉結筋檢查結論。3.3.7 避雷設施的施工質(zhì)量 3.3.8 避雷隱蔽部分聯(lián)接共測 點，平均值 ，最大值 ，結論 3.3.9地下防水的施工質(zhì)量（需有結論）。 3.3.10三縫（沉降、抗震、伸縮縫）施工質(zhì)量（需有結論）。4. 施工質(zhì)量存在問題及處理結果： 5. 綜合評述（結合初驗收報告中實測、實量結果進行評述） 6. 附件：工程初驗收報告 工程初驗