1、POCT臨床應(yīng)用面臨的問題及對策建議,POCT的概念,POCT（point-of-care testing)指靠近患者床旁進行的快速檢測分析技術(shù)，它能在床旁、病房或中心實驗室之外的其他地方開展,常見表述方式：,POCT優(yōu)點,快速 使用簡單 節(jié)約綜合成本 效率高,快速,POCT的主要目的就是更快的得到實驗結(jié)果。診斷和輔助技術(shù)的進步，對疾病的認識以及治療水平的提高是POCT逐漸受人關(guān)注的主要原因(財政方面的壓力是次要因素)。這些進步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到盡早診斷和更好治療。 整個過程只需幾分鐘30分。,使用簡單,操作簡便，容易使用是POCT的另一特點。POCT憑借它的易用性已成為診

2、斷系統(tǒng)的一部分；POCT承擔(dān)了實驗室的職能但又無需傳統(tǒng)的醫(yī)院實驗室設(shè)備。POCT既可在醫(yī)生的診所也可在開動的汽車上完成。POCT可以不受時間、地點限制、24小時全方位為病人服務(wù)。,節(jié)約綜合成本,實驗人員面臨的最大問題是控制診斷的成本。但結(jié)果總是降低了單個檢驗的成本，而不是從整體上降低病人整個就醫(yī)過程的成本。從“單個檢驗成本”方面考慮，POCT相對較高；但在許多情況下POCT的應(yīng)用不僅可以改善實驗結(jié)果而且可以降低資源的占用，病人住院的時間，采樣時間，醫(yī)護人員的占用時間等。,效率高,檢驗周期短標本用量少試劑穩(wěn)定且便于保存和攜帶可用于自我檢測POCT不需專業(yè)的臨床檢驗師操作，可以省去諸多標本預(yù)處理步

3、驟，以及大型儀器設(shè)備檢測、數(shù)據(jù)處理及傳輸?shù)却罅糠爆嵉倪^程，直接快速地得到可靠地結(jié)果，為醫(yī)師進一步診治贏得寶貴的時間。,四、POCT的背景及技術(shù),即時檢測的發(fā)展歷史早在公元1500年前，當(dāng)時的醫(yī)師觀察到螞蟻可以被一種“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推測這種患者尿液中含有糖分，從而認識了糖尿病。這種用螞蟻來檢測糖尿病的方法被認為是最早的床旁檢測。真正使用即時檢測這種說法，僅在近十年內(nèi)。,四、POCT的背景及技術(shù),1995年，在加利福尼亞召開得 AACC（美國臨床化學(xué)協(xié)會）年會展覽會上辟出一個特殊的展區(qū)，專門展示一些可以快捷移動、操作簡便、以嶄新的觀念，人們開始逐漸了解即時檢測技術(shù)。即“在靠近病人的

4、地方在極短的時間內(nèi)以混合型實驗室的形式獲得準確測量結(jié)果的裝置與儀器”，即POCT。,預(yù)測,POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)業(yè)中增長率最高的產(chǎn)品。 其中，心臟病實時檢驗成為了所有的POCT檢測中發(fā)展最快的部分。 統(tǒng)計報告顯示全球POCT診斷產(chǎn)品銷售量在2007年還只有25億歐元，2015年突破75億歐元。,對傳統(tǒng)檢驗的巨大挑戰(zhàn),楊振華教授認為“將來的檢驗將更接近患者并分布在整個醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國在近期多到80%的實驗室工作將在距患者只有幾步遠的儀器上完成，中心實驗室仍將存在，負責(zé)處理和分析床邊儀器不能進行的標本?！眳灿衤〗淌谡J為“在未來的5-10年內(nèi)，POCT應(yīng)該達到檢查的70-80%

5、以上，基本改變目前的檢驗醫(yī)學(xué)格局”,五、POCT迅猛增長的背景,POCT迅猛增長的背景,（一）健康理念的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者對醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生新的變化1.從單純生物醫(yī)學(xué)向生物-心里-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化2.人們生活水平提高，對健康的重視由單純治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、保健、治療和康復(fù)3.院外社區(qū)醫(yī)療工作增加檢驗科滿足不了需求,POCT迅猛增長的背景,4.社會老齡化老年慢性病。2012年底，中國60歲以上的老年人口已達1.94億，2020年預(yù)期達到2.43億，2025年料突破3億，去年底中國60歲及以上人口占總?cè)丝?0%。5.突發(fā)事件，現(xiàn)場救治6.急救醫(yī)學(xué)需要,POCT迅猛增長的背景,（二）醫(yī)療體制改革需

6、要POCT的發(fā)展 建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系a.醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系；b.農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系 國家醫(yī)療改革提出a.“戰(zhàn)略前移和重點下移”和“治未病”的政策b.醫(yī)療中心除了擁有大型設(shè)備、先進的檢驗設(shè)施外c.應(yīng)該走出醫(yī)院，面向社區(qū)，走進家庭，面向農(nóng)村,POCT迅猛增長的背景,(三)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶動了POCT的發(fā)展急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是院前急救、院內(nèi)快速診斷、ICU病房或手術(shù)室，緊急救災(zāi)的現(xiàn)場，刑事偵察及軍事檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及環(huán)保監(jiān)測都需要POCT提供更新、更快、更準確、更方便的參數(shù)。,POCT迅猛增長的背景,（四）先進的檢驗技術(shù)推動POCT的發(fā)展 化學(xué)、酶技

7、術(shù)、酶免疫、免疫層析、免疫標記、電極、色譜、生物傳感器、生物芯片等,干化學(xué)技術(shù),干化學(xué)技術(shù)：是一種或多種反應(yīng)試劑干燥固定在固體載體上（紙片、膠片等），用被測樣本中所存在的液體反應(yīng)介質(zhì)，被測成分直接與固化于載體上的干試劑進行呈色反應(yīng)。包括：（1）單層試紙技術(shù)（2）多層涂敷技術(shù)干化學(xué)測定常用于：包括尿液分析試條和血液干化學(xué)分析尿液分析增至10多項血液干化學(xué)測定儀可測膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。,免疫層析技術(shù),將金標抗體吸附于下端的玻璃纖維紙上，侵入樣品后，此金標單抗即被溶解，并隨樣本上行，若樣品中含有相應(yīng)抗原時，即形成Ab-Ag-Ab-金

8、復(fù)合物，當(dāng)上行至中段醋酸纖維薄膜，即與包被在膜上的抗原（抗體）結(jié)合并被固定呈現(xiàn)紅色線條（陽性結(jié)果）。 免疫層析技術(shù)問世已有十多年時間，可檢測項目已達數(shù)十項。如：心肌標志物、激素和各種蛋白質(zhì)等，可用于測定肌鈣蛋白T和肌紅蛋白，以及D-二聚體等。定量測定甲胎蛋白和HCG的金標檢測技術(shù)已在國內(nèi)研發(fā)成功。,免疫斑點滲濾技術(shù),其原理與層析法相類同，將包被有特異性待測物抗原（抗體）的醋酸纖維膜放置在吸水材料上，當(dāng)樣品滴加到膜上后，樣品中的待測物質(zhì)結(jié)合到膜上的抗原（抗體）上。洗去膜上的未結(jié)合成分后，再滴加金標抗體，若樣品中含有目標物質(zhì)，膜上則呈現(xiàn)Ab-Ag-Ab-金復(fù)合物紅色斑點。該技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于結(jié)

9、核分枝桿菌等細菌的抗原或抗體檢測，從而達到細菌的快速鑒定。,膠體金免疫標記技術(shù),氯金酸（HAuCl4）在還原劑作用下，可聚合成一定大小的金顆粒，形成帶負電的疏水膠溶液，由于靜電作用而成為穩(wěn)定的膠體狀態(tài)，故稱膠體金。免疫金標記技術(shù)類似酶免疫技術(shù)，它是用膠體金標記單克隆抗體，可用于快速檢測蛋白質(zhì)類和多肽類抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗體測定。,生物傳感器技術(shù),新一代POCT儀器使用生物傳感器，組合了酶化學(xué)、免疫化學(xué)、電化學(xué)技術(shù)與計算機技術(shù)的結(jié)合。用于檢測電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。,生物和化學(xué)傳感器技術(shù),生物及生化傳感器是指能感應(yīng)（或響

10、應(yīng)）生物和化學(xué)量，并按一定的規(guī)律將其轉(zhuǎn)換成可用信號（包括電信號、光信號等）輸出地器件或裝置。它一般由兩部分組成，其一是生物或生化分子識別元件（或感受器），由具有對生物或化學(xué)分子識別能力的敏感材料（如由電活性物質(zhì)、半導(dǎo)體材料等構(gòu)成的化學(xué)敏感膜和由酶、微生物、DNA等形成的生物敏感膜）組成；其二是信號轉(zhuǎn)換器（換能器），主要是由電化學(xué)或光學(xué)檢測元件（如電流、電位測量電極、離子敏場效應(yīng)晶體管、壓電晶體等）組成。,生物芯片技術(shù),最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點是在小面積的芯片上同時測定多個項目。目前可分為基因芯片、蛋白質(zhì)芯片和細胞芯片。他們具有高靈敏度、分析時間短等優(yōu)點。由于測定腫瘤標志，肝炎標志和DNA等。多

11、技術(shù)的綜合應(yīng)用2000年以后，更多的、更先進的技術(shù)應(yīng)用于POCT檢測，綜合了免疫熒光、微激光、微校準和集成芯片技術(shù)為一體的POCT設(shè)備問世。比如現(xiàn)在的快速心肌梗死/心力衰竭診斷儀，綜合采用了以上多項技術(shù)，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI多項心臟標志物的結(jié)果。,用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗項目,（1）糖尿病診治方面的應(yīng)用各種快速血糖儀，多種無無創(chuàng)傷性血糖檢測儀的使用使報告時間（TAT）大大縮短，是臨床、患者家庭最常用的檢測儀器；全定量免疫熒光檢測儀檢測糖尿病患者的糖化血紅蛋白與尿微量白蛋白等指標，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，有利于患者病情的估計與長期監(jiān)測；傳感器相關(guān)檢測儀可檢測患者血氣及電

12、解質(zhì)等指標；干化學(xué)分析儀可檢測患者血液中各種生化指標。,用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗項目,（2）心血管疾病方面的應(yīng)用急性心肌梗死發(fā)病急，嚴重影響到患者的生命安全。POCT的運用可使AMI患者得到及時的診斷和治療。金標定量檢測儀、全定量免疫熒光檢測儀、快速CRP檢測儀等可檢測特異性血清早期標志物如肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚體、腦鈉肽（BNP）、CRP；利用干片式血凝分析儀進行凝血酶原時間(PT)測定、活化部分凝血活酶時間（APTT）測定；干化學(xué)分析儀可檢測血液中門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等生化指標的

13、檢測；傳感器相關(guān)分析儀可檢測患者血氣及電解質(zhì)等指標。,用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗項目,（3）感染性疾病中的應(yīng)用診斷用蛋白芯片技術(shù)、免疫金標記技術(shù)相關(guān)POCT的使用，可使不具備細菌培養(yǎng)條件的基層醫(yī)院、民營診所、社區(qū)保健所進行微生物的快速檢測（HBsAg、HCV、HIV、TP）、內(nèi)鏡檢查前的病毒性肝炎篩選等。,用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗項目,（4）發(fā)熱性疾病方面的應(yīng)用快速CRP檢測儀的使用，將CRP與血常規(guī)的結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用，對鑒別發(fā)熱患者感染病原體的性質(zhì)（細菌和病毒）比單一檢測更具有特異性。 （5）ICU病房內(nèi)的應(yīng)用在ICU病房，目前臨床上已使用的有：用于體外監(jiān)測的電化學(xué)感應(yīng)器，可使周期

14、性地控制患者的血氣、電解質(zhì)、紅細胞壓積和血糖等；用于體內(nèi)監(jiān)測的生物傳感器，將其安裝在探針或?qū)Ч鼙谏?，置于動脈或靜脈管腔內(nèi)，通過監(jiān)視器可定期獲取待測指標的數(shù)據(jù)。,用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗項目,（6）醫(yī)院外的應(yīng)用各種免疫金標技術(shù)相關(guān)的POCT儀、傳感器技術(shù)相關(guān)的POCT儀，干化學(xué)技術(shù)POCT儀，由于方便、快速等特點，可在家庭自我保健、社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)師診所、醫(yī)務(wù)室、體檢中心、救護車上、事故現(xiàn)場（甚至戰(zhàn)場）、出入境檢疫、禁毒、戒毒中心、公安部門和運動員尿液檢測等醫(yī)院外的許多部門和場所廣泛應(yīng)用。,我院目前開展的POCT項目,1.便攜式血糖儀 2.血氣分析儀,艾科益優(yōu)血糖測試標準操作流程,從新開的試

15、紙盒中取出校準芯片插入血糖儀 插入測試條，儀器自動開機,核對校準芯片CODE號,艾科益優(yōu)血糖測試標準操作流程,采血（注意：先醫(yī)用酒精消毒）,加血（注意：此時血糖儀屏幕上測試條符號、血滴符號在閃動）,艾科益優(yōu)血糖測試標準操作流程,5秒鐘后讀取結(jié)果,推動褪條滑鈕，血糖儀自動褪條關(guān)機,*,動脈血氣解讀,主要內(nèi)容,血氣分析是什么？ 血氣分析的適應(yīng)癥？ 血氣樣本怎么采集？ 血氣分析報告怎么判讀？,血氣發(fā)展百年歷史,1898年 “酸中毒”的概念首現(xiàn)文獻 1907年 美國生化學(xué)家發(fā)明酸堿方程 1916年 丹麥生化學(xué)家完善H-H方程并采用PH表示H+濃度 1917年 美國醫(yī)學(xué)家首次將血氣的概念引入臨床檢驗 1

16、922年 “堿中毒”的概念由獸醫(yī)學(xué)引入人類醫(yī)學(xué) 血氣檢驗的理論基礎(chǔ)由此奠定,pH = pK + log,HCO3- a pCO2,血氣發(fā)展百年歷史,20世紀50年代 北歐脊灰肆虐，床旁血氣分析儀誕生 BE的概念誕生 丹麥臨床化學(xué)家 Poul Astrup 1981年 加拿大科學(xué)家引入AG的概念 AG=Na-Cl-HCO3- AG20 mmol/L提示代謝性酸中毒 血氣的發(fā)展是科學(xué)對病理生理的不斷探索,血氣分析在今天,血氣分析是什么？,血氣: “血中之氣”,血漿中溶解的一切氣體及其復(fù)合物 使用電極測量血漿中的PO2,PCO2, H+ 計算得出HCO3- ，BE等數(shù)值 擴展： 電解質(zhì)：Na+, K

17、+，Ca + ，Cl- 等 代謝產(chǎn)物：乳酸等,血氣分析是什么？,血氣分析標本采集,抽得到 選部位、擺體位、定方位 抽得好 停吸氧、排氣泡、嚴密封、速送檢 查得準 備好針、輕混勻、棄頭血 保安全 重查對、做試驗、嚴消毒、多按壓,血氣分析報告怎么判讀？,肺泡通氣指標：PaCO2,PaCO2 參考范圍： 405mmHg 臨床意義： 1. 衡量“過度通氣”與“通氣不足” CO2極易彌散、體內(nèi)外CO2濃度差別大 通氣正常， PaCO2不會升高,肺泡通氣指標：PaCO2,臨床意義： 2. 衡量機體對低通氣的耐受程度 二氧化碳分壓方程式,每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) o.863 PaCO2 = -

18、每分鐘肺泡通氣量(L/min),PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系,肺泡通氣指標：PaCO2,臨床意義： 3. 影響PaO2 4.影響酸堿平衡,動脈氧合指標（1）：PaO2,PaO2 為溶解在血漿中的氧氣產(chǎn)生的張力 正常人在海平面吸入空氣時PaO2為70-100mmHg 問題： 一人的PaO2為90mmHg，另一人為28mmHg 哪位的PaO2正常,影響PaO2的兩類因素： “外因”：肺泡氣氧分壓（PAO2） “內(nèi)因”：肺泡與毛細血管的狀態(tài),動脈氧合指標（1）：PaO2,“外因”：PAO2 “到達肺泡的氧分壓”,PAO2是一個理論計算值 海平面吸入空氣且PaCO2=40mmHg時，PAO2=100m

19、mHg 自貢大氣壓約為710mmHg,肺泡氣方程式 PAO2=吸入氧濃度 (大氣壓 47) -1.2PaCO2 當(dāng)吸入氣氧濃度60%, 系數(shù)1.2變?yōu)?,“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實的差距,肺泡與毛細血管的狀態(tài)，決定O2進入血液的難易 理想狀態(tài)中，PaO2=PAO2 但實際上，PaO2PAO2 正常人群中，兩者差距隨年齡增加而增加 預(yù)測P（A-a）O2 =4+年齡/4 波動范圍為0-30mmHg,P（A-a）O2 增大： 1.換氣障礙 通氣血流比值失衡 彌散障礙 解剖分流等 2.吸入高濃度氧 吸入氧濃度60%以后， PaO2不再隨吸入氧濃度增加而增加,“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實的差距,動脈氧合指標（1）：P

20、aO2,影響PaO2 因素主要有： 大氣壓、 吸入氣氧濃度 PaCO2、 肺的氣體交換功能 PaO2高至90mmHg不一定正常，低至28mmHg不一定不正常， 需結(jié)合具體環(huán)境和患者情況綜合分析,SaO2是氧合Hb占總Hb的比例 反映Hb作為 “氧氣搬運工” 的負載情況,動脈氧合指標（2）：SaO2,血液體外滴定，得到氧離解曲線 影響氧離曲線左右移動的因素： 溫度、PH、PaCO2、2，3-DPG,動脈氧合指標（2）：SaO2,SaO2 受Hb狀態(tài)的影響,HbO2,MetHb,COHb,HbO2,HHb 還原血紅蛋白 O2Hb 氧合血紅蛋白,COHb 碳氧血紅蛋白 MetHb 高鐵血紅蛋白 SH

21、b 硫化血紅蛋白,動脈氧合指標（2）：SaO2,O2,O2,O2,O2,臨床應(yīng)用需注意： SaO2根據(jù)氧離曲線計算，有時不能反映患者血氧真實水平 一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白癥 與SpO2的關(guān)系 大部分情況下相關(guān)性良好 在局部低灌注、寒戰(zhàn)、心率不齊、SaO280%時不準確,動脈氧合指標（2）：SaO2,PaO2和SaO2 均不能表明血液中的氧含量 氧含量CaO2=溶解的氧+Hb結(jié)合的氧 =0.003PaO2+1.34Hb SaO2 正常狀態(tài)下CaO2 為16-22mL/dL 氧合指數(shù)= PaO2/FiO2 正常值為400-500 mmHg 小于300mmHg 時有臨床意義,評估氧合指標（3）：C

22、aO2 與氧合指數(shù),評估通氣、氧合過程： 報告單上：PaCO2、 PaO2、 SaO2、Hb的各種狀態(tài) 計算評估：PAO2 、CaO2 氧合指數(shù),小結(jié),血液pH正常范圍 7.35 - 7.45 機體有酸堿調(diào)節(jié)機制： 緩沖、離子交換、呼吸、腎臟,酸堿平衡指標（1）：PH,酸血癥,堿血癥,核實血氣報告內(nèi)部一致性,PH的本質(zhì)是氫離子濃度 方法：看PCO2、HCO3與PH是否符合邏輯關(guān)系 根據(jù)方程計算出的H+應(yīng)與PH換算出的一致,核實血氣報告內(nèi)部一致性,在7.10-7.50之間時，pH與H+幾乎成直線相關(guān) pH=7.40時, H+=40 nmol/L pH每改變0.01， H+反向變化1nmol/L

23、例：pH=7.35，pCO2=47mmHg, HCO3=25mmol/L 計算H+=24x(47/25)=45.12 換算 pH：比7.40下降0.05， H+=40nmol/L+5=45nmol/L 血氣報告符合邏輯,核實血氣報告內(nèi)部一致性,酸堿平衡“兩巨頭” PH的值取決于HCO3- 與PCO2的比值 Henderson-Hasselbalch 方程 其中PK、為常數(shù),酸堿平衡指標（1）：PH,pH = pK + log,HCO3- a pCO2,HCO3- 是代謝性指標，“堿”的代表 正常值為22-27mmol/L（均值24mmol/L） 由HCO3- 原發(fā)性改變引起的酸堿失衡，稱代謝性

24、酸/堿中毒 PaCO2 是呼吸性指標，“酸”的代表 正常值為35-45mmHg（均值40mmHg） 由PaCO2原發(fā)性改變引起的酸堿失衡，稱呼吸性酸/堿中毒,酸堿平衡指標（2）： HCO3- 、PaCO2,當(dāng)HCO3- =24mmol/L, PCO2=40mmHg時， PH=7.4 （ HCO3- /PCO2 =0.6) HCO3與PCO2異向變化： PH變化明顯，提示多重酸堿失衡 HCO3與PCO2同向變化： PH可變可不變，提示一重或多重酸堿失衡,酸堿平衡指標（2）： HCO3- 、PaCO2,例1： pH = 7.20 (40, 偏酸） HCO3 = 20mmol/L （40, 偏酸）

25、HCO3 = 5mmol/L （24, 偏堿） 故原發(fā)因素是PCO2增多，為呼吸性酸中毒 HCO3的代償是否“合格”？,觀察PH、HCO3隨PaCO2改變而變化的程度,單純呼吸性酸中毒 PCO2每上升10mmHg PH與HCO3超出預(yù)計范圍，估計合并有代謝性酸堿失衡 pH = 7.32 ，PCO2 = mmHg， HCO3 = 5mmol/L,單純呼吸性堿中毒 PCO2每下升10mmHg,代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估,PH隨PCO2同向變化，提示可能有代謝性酸堿 代謝性酸中毒代償公式：PaCO2=1.5HCO3+8 2 技巧：代償PCO2=PH后兩位數(shù)值2 （代償極限是10mmHg） 例3： pH

26、 = 7.33， PCO2 = 27mmHg， HCO3 = 14mmol/L PCO2減少而PH降低，原發(fā)因素是HCO3減少，為代謝性酸中毒 觀察PCO2是否失代償：預(yù)計PCO2=332 PCO2小于預(yù)估范圍，合并呼吸性堿中毒,代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估,代謝性堿中毒： PCO2的代償可變性很大，可能有變化，可能沒有變化 *慢反應(yīng)的腎臟引發(fā)的假象： 慢性高碳酸血癥患者過度通氣時，HCO3來不及消退， 導(dǎo)致報告呈現(xiàn)“代堿”,例4： PH = 7.51， PCO2 = 50mmHg， HCO3 = 39mmol/L PH與PCO2同向變化，HCO3增多，貌似“代堿” 若患者有可能導(dǎo)致代堿的病史（如

27、利尿、使用堿性藥物等），上述成立 若患者是慢性高碳酸血癥患者，突然過度通氣，也可導(dǎo)致上述結(jié)果 需要結(jié)合患者病史、其他臨床檢驗結(jié)果來分析判斷,僅憑HCO3- 、PaCO2 還不能完全反映患者的酸堿狀態(tài) 一些非揮發(fā)性酸在體內(nèi)會導(dǎo)致代謝性酸中毒 乳酸、酮酸、水楊酸等 酸根帶負電荷,酸堿平衡指標（3）： AG,陰離子間隙（ AG ）： 未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律： 陰陽離子電荷總數(shù)相等 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(Cl-+HCO3-) HCO3-推薦使用生化中實測的 CO2或碳酸氫鹽,Na,Cl,HCO3,

28、AG,酸堿平衡指標（3）： AG,AG正常值為8-16mEq/L（實驗室之間有差異） AG20mEq/L提示有代謝性酸中毒 乳酸、酮癥、腎衰、藥物等 血清白蛋白帶負電荷，低蛋白血癥可掩飾高AG 白蛋白每下降1g/dl，AG下降2.5mEq/L *AG正常而HCO3下降，一般伴隨Cl增高 稱高氯性酸中毒 腹瀉、腎小管性酸中毒、過量氯化銨等,Na,Cl,HCO3,AG,酸堿平衡指標（3）： AG,在AG增高的情況下，進一步計算碳酸氫鹽間隙BG 旨在判斷有無隱藏的代謝性酸堿中毒 因升高的AG會消耗等量 HCO3- AG = HCO3- BG = AG- HCO3- =( Na+ -CL- -HCO3

29、- -12)-(HCO3- -27） = Na+ -CL- -39 正常值為-66mEq/L,酸堿平衡指標（4）： BG,1.判斷酸血癥還是堿血癥 2.由PH、PaCO2、 HCO3- 的變化方向及程度確定原發(fā)改變 3.由代償規(guī)律預(yù)估是否合并其他失衡 4.計算AG，判斷有無AG增高性代謝性酸中毒 5.AG增高時計算BG，判斷是否有隱藏的代謝性酸堿失衡,小結(jié)：評估患者酸堿狀態(tài),患者男性，63歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，加重伴呼吸困難2+小時入院。查體見患者呈桶狀胸，雙肺可聞及散在濕鳴音，呼吸28次/分。胸片示雙肺透光度增加，未見明顯陰影。心電圖示右心室高電壓，未見心肌缺血。未吸氧時SpO2=6

30、0% 入院時查動脈血氣結(jié)果如下： PH =7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K + =4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl- =91mmol/L SO2=51% Hb =17g/dl HCO3=3mmol/L 血清總CO2=35mmol/L,案例,PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K + =4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl- =91mmol/L SO2=51% Hb=17g/dl HCO3=33mmol/L 血清總CO2=35mmol/L H+=24x（60/33）=43.6nmol/L pH換算成H+=（7

31、.40-7.36）/0.01+40=44nmol/L 結(jié)果符合,Step1 核實內(nèi)部一致性,PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K + =4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl- =91mmol/L SO2=51% Hb=17g/dl HCO3=33mmol/L 血清總CO2=35mmol/L PCO2明顯升高，說明患者肺泡通氣受阻 本例應(yīng)為COPD，小氣道阻塞導(dǎo)致的肺泡通氣量下降,Step2 看通氣,PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K + =4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl- =91mmol/L SO2

32、=51% Hb=17g/dl HCO3=33mmol/L 血清總CO2=35mmol/L PAO2=0.21x(745-47)-1.2x60=74.58mmHg P(A-a)O2=74.58-35=39.58mmHg PO2明顯降低，可能的原因為二氧化碳潴留和通氣血流比值失衡 SO2降低，甚至比SpO2低，應(yīng)以血氣分析報告為準,Step3 看氧合,PH=7.36 Na+ =140mmol/L PCO2=60mmHg K + =4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl- =91mmol/L SO2=51% Hb =17g/dl HCO3=33mmol/L 血清總CO2=35mmol/L P

33、CO2在40的基礎(chǔ)上增高20mmHg，pH減小，但不明顯； 符合慢性呼吸性酸中毒特點 預(yù)測HCO3 在=24+(2010)x42=322mmol/L HCO3-在范圍內(nèi)，沒有失代償,Step4 看酸堿,PH=7.36 Na+ =140mmol/L PCO2=60mmHg K + =4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl- =91mmol/L SO2=51% Hb =17g/dl HCO3=33mmol/L 血清總CO2=35mmol/L 看酸堿：計算AG=140-91-35=14mEq/L20mEq/L 沒有AG增高性代謝性酸中毒 此時患者有通氣障礙，低氧血癥，氧飽和度低 慢性呼吸性酸

34、中毒,Step5 算AG,入院后予相關(guān)治療，患者最初好轉(zhuǎn)，6小時后出現(xiàn)嗜睡，意識障礙，吸入40%氧氣的情況下，再查動脈血氣結(jié)果如下： PH =7.10 Na+=140mmol/L PCO2=80mmHg K + =4.4mmol/L PO2=40mmHg Cl- =90mmol/L SO2=64% Hb =17g/dl HCO3=24mmol/L 血清總CO2=27mmol/L,病情發(fā)展,PH =7.10 Na+=140mmol/L PCO2=80mmHg K + =4.4mmol/L PO2=40mmHg Cl- =90mmol/L SO2=64% Hb =17g/dl HCO3=24mmo

35、l/L 血清總CO2=27mmol/L H+=24x（80/24）=80nmol/L 查pH換算表，H+=80nmol/L時，PH為7.09-7.10之間 結(jié)果符合,Step1 核實內(nèi)部一致性,PH =7.10 Na+=140mmol/L PCO2=80mmHg K + =4.4mmol/L PO2=40mmHg Cl- =90mmol/L SO2=64% Hb =17g/dl HCO3=24mmol/L 血清總CO2=27mmol/L 二氧化碳潴留加劇 PAO2=0.4x(745-47)-1.2x80=183.2mmHg P（A-a）O2 =183.2-40=143.2 mmHg pO2降低的可能的原因為氧合障礙（通氣血流比值不匹配） 氧合指數(shù)=40mmHg/40%=100mmHg,Step2 看通氣、氧合,PH =7.10 Na+=140mmol/L PCO2=80mmHg K + =4.4mmol/L PO2=40mmHg Cl- =90mmol/L SO2=64% Hb =17g/dl HCO3=24mmol/L 血清總CO2=27mmol/L PCO2在40的基礎(chǔ)上增高40mmHg，pH比7.40降低0.30； 符合急性呼吸性酸中毒特點 預(yù)測HCO3 在=24+(4010)x12=282mmol/L HCO3-小于該范圍，合并代謝性酸中毒 可能的原因為低氧血癥引起