1、梗阻性黃疸護(hù)理查房,王月仙,2,目錄,梗阻性黃疸疾病知識(shí),1,病例分析,2,3,4,5,6,相關(guān)護(hù)理措施,健康教育,相關(guān)護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),3,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,梗阻性黃疸的定義,黃疸的概念：血清總膽紅素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。 梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽 汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃 染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、

2、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。,4,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,梗阻性黃疸的良性病因,膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石,5,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,梗阻性黃疸的病因,良性病因 1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見） 2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連 3：遺傳：先天性膽道閉鎖 4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見 5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲,惡性病因 1.肝癌 2.膽總管癌 3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期 4.壺腹周

3、圍癌，黃疸出現(xiàn)較早 5.胰頭癌，可切除，52%無(wú)痛黃疸 6.十二指腸乳頭癌 7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）,梗阻性黃疸的病因,7,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,梗阻性黃疸的治療,有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)： 良性：膽道探查、T管引流， 膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。 惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（ Nev

4、in 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。,病例分析,9,一般資料分析,性別：男 民族：漢族 年齡：78歲 婚姻：已婚 籍貫：寧夏靈武市 職業(yè)：無(wú),入院后查體：體溫36.8脈搏84次/分呼吸21次/分血壓120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，心肺未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽(yáng)性體征，查體合作。,姓名：劉文玉,入院查體,10,患者病史,患者自述3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，四肢皮膚無(wú)瘙癢。無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣短，無(wú)反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫(yī)院醫(yī)院，腹部B超聲提示：肝內(nèi)

5、彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進(jìn)一步診治來院就診，門診以” 梗阻性黃疸、膽管結(jié)石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重?zé)o明顯變化。,上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染,平素健康狀況體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病、冠心病病史， 否認(rèn)肝炎史；自述40年前因腸結(jié)核于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（具體不詳） ；10年前因膽囊結(jié)石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,11,患者病史,已婚，配偶體健。 育2子4女，均體健,出生在寧夏靈武市，久居寧夏靈武市，居住情況較好，無(wú)疫區(qū)、疫

6、情、疫水接觸史，無(wú)化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史：有、吸煙時(shí)間50年，平均10支每天，未戒煙；飲酒史：無(wú)。,無(wú)家族類似遺傳病史；無(wú)傳染病史。父親已故，死因不詳，母親已故，死因不詳。其他：無(wú),12,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,一.護(hù)理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術(shù)后疼痛有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到控制或緩解。 護(hù)理措施：減輕或控制疼痛 (1)臥床休息。 (2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛 (3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注

7、意力。 (4)可遵醫(yī)囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。,13,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,二.護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：.患者皮膚未有所破損。 護(hù)理措施：防止皮膚破損。 （1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。 （2）皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼 發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚 （3）積極配合用藥治療，減輕皮膚

8、黃染。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。,14,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,三.護(hù)理診斷： 焦慮：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。 護(hù)理措施： （1）心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之積極配合 （2）鼓勵(lì)病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒 穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者是否消除焦慮或是否增強(qiáng)信心治療。,15,Copyright 2012 Andy Guo.

9、 All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,四.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏梗阻性黃疸術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。 護(hù)理措施： （1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好 的飲食和休息習(xí)慣； （2）活動(dòng)：堅(jiān)持適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力； （3）不適隨訪：由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸 等時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。,16,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦; 引流

10、袋要雙固定，站立行走時(shí)其位置要低于傷口位置；按時(shí)更 換引流袋；注意引流液是顏色、 量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)到 醫(yī)院就診。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能否配合治療和護(hù)理。,17,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,五，護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。 護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施： （1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d 后下床活動(dòng)， 14d 內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫 （2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10m

11、g肌內(nèi)注射，每日兩次 （3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量,18,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ,相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施,（4）.患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤(rùn)嘴唇； 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。,ERCP,是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管

12、注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。,ERCP術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前禁食8小時(shí)禁水4小時(shí) 監(jiān)測(cè)血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī) 術(shù)前胃鏡檢查 碘過敏試驗(yàn) 右手臂淺靜脈留置針留置 心理護(hù)理 術(shù)前穿開衫取下假牙等金屬物品 根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用止痛針、鎮(zhèn)靜劑、消泡劑等,正對(duì)乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室） ERCP顯示膽總管結(jié)石,手術(shù)當(dāng)天,術(shù)后患者返回病房。 手術(shù)方式：EPCP+EST+網(wǎng)籃取石 麻醉方式：靜脈麻醉 問題？ 無(wú)膽汁引出護(hù)士應(yīng)該怎么做？,無(wú)膽汁引出護(hù)士應(yīng)該：,查看鼻膽管固定情況，有無(wú)滑脫，有無(wú)非計(jì)劃性拔管發(fā)生。 如果無(wú)上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負(fù)壓引流袋密閉性不

13、良。 如果針筒回抽仍無(wú)膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。 遇到上述情況不能強(qiáng)行送管或?qū)Ρ悄懝苓M(jìn)行加壓沖洗。 以上處理無(wú)效立即通知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。,ERCP術(shù)后護(hù)理,術(shù)后常規(guī)禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進(jìn)米湯后逐漸過度低脂半流質(zhì)。 根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護(hù)、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計(jì)量。 妥善固定鼻膽管，以免脫落。 鼻膽管引流不宜超過1周，否則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù),鼻膽管固定方法,用3M彈力加壓膠布 鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標(biāo)記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再?gòu)亩湎戮壨暇壚@一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布

14、一次。,膽汁引流的觀察,正常膽汁：金黃色或深褐色 長(zhǎng)期膽道梗阻：深黃色或醬油色 梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色 膽汁量正常300ml日 無(wú)腹痛發(fā)熱說明引流通暢,梗阻性膽管炎局部抗炎作用,引流突然中斷,術(shù)后有細(xì)小結(jié)石殘留,泥沙樣結(jié)石,沖洗,哪些情況下要鼻膽管沖洗,沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁,每日引流量100ml,鼻膽管沖洗如何操作？,遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁，再進(jìn)行沖洗。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，沖洗前消毒接口。 沖洗開始時(shí)候滴速30dmin，觀察有無(wú)腹痛，逐漸加快60dmin 。 沖洗后要詳細(xì)記錄沖洗所用的藥物名稱，沖洗液量及抽出膽汁的性質(zhì)、是否清亮，抽出液體的量等。,ENBD引流效果及拔管指征,引流效果 膽汁的引流量、顏色 黃疸消退時(shí)間 血清膽紅素下降幅度 體溫 血象 腹痛 拔管指征 黃疸基本消退 血象正常、體溫正常 肝功能正常 無(wú)腹痛,ERCP術(shù)后護(hù)理,腹痛,發(fā)熱黃疸,腹膜刺激癥狀,黑便嘔血,病情觀察,ERCP術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理,急性胰腺炎 表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿淀粉酶