1、人工氣道管理 盧氏縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 常仁青,1,人工氣道管理,人工氣道概述 氣管插管護(hù)理 氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理 人工氣道氣囊管理 人工氣道濕化,2,人工氣道概述,3,人工氣道 是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。,4,人工氣道: 氣管切開(kāi) 喉罩 氣管插管,5,在危重患者的治療中，人工氣道的管理是極其重要的。 人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立 -與醫(yī)生相關(guān) 人工氣道的維護(hù) -與護(hù)士相關(guān),人工氣道管理的重要性,6,人工氣道-雙刃劍,保證呼吸道通暢 - 堵塞氣道，引起窒息 保護(hù)氣道防止

2、誤吸-損傷氣道增加誤吸 風(fēng)險(xiǎn) 有利于分泌物的清除 -氣道分泌物潴留 實(shí)施正壓機(jī)械通氣 - 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,7,人工氣道梗阻個(gè)體化管理,由于位置不佳導(dǎo)致人工氣道梗阻常見(jiàn)于氣管切開(kāi) 應(yīng)制定人工氣道梗阻應(yīng)急預(yù)案 通過(guò)吸痰管，呼吸波形、纖支鏡及時(shí)發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻,8,氣道損傷、誤吸個(gè)體化管理,相同型號(hào)而品牌不同的人工氣道，氣囊直徑、氣道直徑差別大 關(guān)注氣囊直徑、關(guān)注氣道直徑 關(guān)注人工氣道位置的維持，防止移位,9,氣管插管護(hù)理,10,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣 是 搶救呼吸衰竭患者最常用的手段,11,氣管插管物品準(zhǔn)備： ICU 應(yīng)備有氣管插管包,包括喉鏡、各種型號(hào)的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、牙墊、

3、石蠟油、紗布、固定帶、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、中心負(fù)壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。,12,氣管插管過(guò)程中的配合 1、如患者煩躁，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可給予肌松劑，約束患者的雙上肢， 氧氣和負(fù)壓處于備用狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備吸痰。 2、選擇型號(hào)合適的氣管插管，石蠟油潤(rùn)滑氣管插管，氣管插管過(guò)聲門(mén)后協(xié)助拔出導(dǎo)引鋼絲，氣囊充氣至不漏氣為宜，放置牙墊，固定氣管插管。給予導(dǎo)管吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。,13,氣管插管的固定 1、用一根小系帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過(guò)枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時(shí)不能壓住耳根 ，口角墊紗布減輕系帶對(duì)口角的壓

4、迫。 2、用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周?chē)?。?jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。,14,系繩固定法,15,氣管插管的深度 成人經(jīng)口氣管插管的深度一般距門(mén)齒22-24cm，班班交接。若外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說(shuō)明有下滑，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。調(diào)整氣管插管深度時(shí)先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動(dòng)氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。,16,氣管插管心理護(hù)理： 在插管期間，做好患者的心理護(hù)理，采用一切盡可能簡(jiǎn)單、易理解的交流方式，如非語(yǔ)言交流方式：手勢(shì)、寫(xiě)字板、卡片等，讓患者盡量表達(dá)其感受，護(hù)士應(yīng)及時(shí)滿足其要求。,17,ICU一指明,18,氣管插管口腔護(hù)理 ： 經(jīng)

5、口氣管插管的患者無(wú)法有效吞咽，口腔分泌物較多。經(jīng)口氣管插管時(shí)難以用棉球?qū)⒖谇徊潦酶蓛?，可選擇口腔沖洗。 沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無(wú)漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無(wú)異味?？谇蛔o(hù)理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。,19,氣管插管拔管 ： 1、拔管前應(yīng)提高吸入氧濃度，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物，將無(wú)菌吸痰管插入人工氣道內(nèi)，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立即給予合適氧療。2、拔管前30min給予地塞米松5mg靜脈注射，預(yù)防喉頭水腫。床邊備急救設(shè)備，拔管后清潔口腔，協(xié)助排痰，密切觀察患者生命體征。一旦出現(xiàn)缺氧，

6、應(yīng)立即處理，必要時(shí)可再次插管。,20,氣管切開(kāi)護(hù)理,21,氣管切開(kāi) 當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣或短時(shí)間內(nèi)不能拔除氣管插管時(shí)，應(yīng)選擇氣管切開(kāi)。,22,氣管切開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備 物品的準(zhǔn)備：應(yīng)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)專(zhuān)用包，氣管套管、負(fù)壓吸引器，吸痰管，氧氣及其他搶救物品等。選擇合適的氣管切開(kāi)套管。多選用一次性高容積低壓型氣管套管。,23,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù),傳統(tǒng)氣管切開(kāi)由外科醫(yī)師完成，需較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)可由監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)士配合進(jìn)行操作：是通過(guò)注射器穿刺定位，放入導(dǎo)絲，使用特制擴(kuò)張器順導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織，取出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲放入氣管套管的方法。,24,微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：,

7、1、手術(shù)時(shí)間短，緊急切開(kāi)時(shí)約1min內(nèi)即可完成；2、對(duì)呼吸困難患者無(wú)需頭顱過(guò)度后仰，可降低由于變動(dòng)手術(shù)體位所造成的不良影響；3、由于微創(chuàng)部位的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，損傷小，出血少，且不宜損傷大血管，無(wú)須切開(kāi)氣管軟骨環(huán)，僅在氣管軟骨環(huán)之間做橫向擴(kuò)張，擴(kuò)張后即可插入所需各種導(dǎo)管；4、另外可避免發(fā)生術(shù)后狹窄等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)明顯減少。,25,器械包,微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)具有專(zhuān)用成套器械包。主要包括：1把切皮刀、1個(gè)氣管穿刺針、1根引導(dǎo)鋼絲、氣管套管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管、固定帶與1把帶有凹槽并尖細(xì)，又能夾持引導(dǎo)鋼絲，還可在引導(dǎo)鋼絲中上下滑動(dòng)的特制擴(kuò)張鉗。,26,操作方法,1、患者呈仰臥位，肩下墊薄枕

8、，使頭顱稍后仰，頸前部伸直，使氣管前壁與頸部皮膚距離縮短，充分暴露頸部，以利于進(jìn)行操作。 2、左手示指觸摸環(huán)狀軟骨，以環(huán)狀軟骨下緣為標(biāo)記，向下旁開(kāi)1cm處為氣管造口點(diǎn)（即23氣管環(huán)或34氣管環(huán)）。 3、如非緊急搶救，可常規(guī)局部皮膚消毒鋪巾、皮下局部麻醉，右手握住套管針沿頸部中點(diǎn)刺入，直至有落空感，提示已經(jīng)進(jìn)入氣管內(nèi)，回抽有氣體存在證實(shí)穿刺正確，拔除針芯，留置外套管，將引導(dǎo)鋼絲留置的外套管穿入氣管內(nèi)，再以穿刺點(diǎn)皮膚為中心，用尖刀做1.5cm2.0cm橫向或縱向切口。也可先切開(kāi)皮膚，在切口處置入穿刺針直達(dá)氣管內(nèi)，再將引導(dǎo)鋼絲通過(guò)穿刺針插入氣管內(nèi)，拔除穿刺針，并留置引導(dǎo)鋼絲。 4、然后順著引導(dǎo)鋼絲插

9、入擴(kuò)張鉗稍做擴(kuò)張（類(lèi)似圓錐形），再右手持?jǐn)U張鉗通過(guò)引導(dǎo)鋼絲向兩邊擴(kuò)張，由表淺組織向深部逐層擴(kuò)張分離，經(jīng)逐層擴(kuò)張直至抵達(dá)氣管內(nèi)。 5、取出擴(kuò)張鉗，將氣管壁分離的開(kāi)口沿引導(dǎo)鋼絲插入所采用的氣管導(dǎo)管或氣管套管即可，插入深度適宜后再固定導(dǎo)管。,27,28,29,氣管切開(kāi)套管的固定： 準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部對(duì)側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。,30,31,氣管切口局部護(hù)理： 氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是

10、導(dǎo)管與周?chē)つw的皺褶處應(yīng)仔細(xì)清潔、消毒。氣管切口處無(wú)菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。,32,注意切口及套管內(nèi)有無(wú)出血，有無(wú)皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、濕疹、出血等情況，必要時(shí)切口周?chē)置谖锪羧?biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，觀察感染的變化，用以指導(dǎo)用藥。不進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，氣管套管口應(yīng)蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據(jù)病情給予霧化吸入?；蚪尤斯け沁^(guò)濾、濕化空氣。,氣管切口局部護(hù)理：,33,氣管切開(kāi)拔管護(hù)理： 病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無(wú)憋氣感、血?dú)夥治鲋蠵aO2

11、和SPO2滿意等，一般先行堵管24-48h。若堵管期間呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰，動(dòng)脈血?dú)夥治鰸M意，即可拔除氣管切開(kāi)管。,34,氣管切開(kāi)拔管護(hù)理： 拔管時(shí)先提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備，徹底清除氣道包括口鼻腔分泌物，將無(wú)菌吸痰管放入氣管套管中，一邊抽吸同時(shí)快速拔管，立即給予合適的氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創(chuàng)面。每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患者生命體征變化。,35,人工氣道氣囊的管理,36,人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用: 1、機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量； 2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸； 3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。,37,氣囊充氣方法,將聽(tīng)診器置于患

12、者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，每次抽出0.5ml氣體，到可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣為止。,38,氣囊不需要定期放氣,以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時(shí)放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。 目前認(rèn)為，氣囊定時(shí)放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點(diǎn)：,1、氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流。 2、聲門(mén)與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。 3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對(duì)氣管粘膜的損傷小。 4、對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此為重患

13、者往往不能耐受氣囊放氣。,39,人工氣道濕化,40,人工氣道的濕化 正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。,41,病室及床單位: 室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22-24 左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺?、空氣加濕器等方法使相對(duì)濕度保持在70-80。,42,保證充足的液體入量： 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。因此，機(jī)械通氣時(shí)，液體入量必須保持2500-3000mld。,

14、43,呼吸機(jī)的加溫濕化： 1、呼吸機(jī)的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的目的。 2、機(jī)械通氣時(shí)，濕化器的溫度一般控制在32-35為宜。,44,氣管內(nèi)滴注濕化： 即直接向氣管內(nèi)滴（注）入0.45的鹽水，可以采用間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法。間斷注入，一般每隔1520min向氣道內(nèi)注入2-3ml。持續(xù)滴注方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管內(nèi)。 此法適用于脫機(jī)的病人。,45,0.45%NS泵入濕化,46,氣道沖洗： 1、應(yīng)用2碳酸氫鈉或0.45生理鹽水， 每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時(shí)

15、注入氣道。 2、行機(jī)械通氣的患者在操作前給予100氧氣2min，以免造成低氧血癥。 3、注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后利于吸出。4、對(duì)于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。,47,人工氣道吸痰及濕化,48,削弱纖毛的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性,充分,不足,所以：,加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要,49,蒸 餾 水,低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加,呼吸道的濕化,50,0.45%的鹽水,在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理鹽水，對(duì)支氣管沒(méi)有刺激作用，是臨床上較常用的

16、濕化劑,呼吸道的濕化,51,濕化支氣管分泌物,增加吸入氣體的濕度和潤(rùn)滑支氣管壁,促進(jìn)痰液稀釋和排出,呼吸道的濕化,濕化液作用,52,呼吸道的濕化,濕化方法,4.5%鹽水：用注射器向氣管內(nèi)滴入4.5%鹽水是濕化氣道和稀釋痰液最簡(jiǎn)單適用的方法，一般每次23ml，如無(wú)其他濕化措施，24h滴入液量應(yīng)達(dá)200400ml。 2.5%碳酸氫鈉：為堿性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)粘蛋白解聚。每次25ml，34次/天。,53,呼吸道濕化不良易發(fā)生的問(wèn)題,痰液粘稠、排痰不暢、形成痰痂、肺不張 痰堵窒息、導(dǎo)管堵塞危及生命 通氣不足 纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱 導(dǎo)致肺部感染加重,54,呼吸道濕化不良易發(fā)生的問(wèn)題,痰液粘稠、排痰不暢、形成痰痂、肺不張 痰堵窒息、導(dǎo)管堵塞危及生命 通氣不足 纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱 導(dǎo)致肺部感染加重,55,人工氣道的濕化注意事項(xiàng),重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時(shí)更要特別重視人工氣道的濕化問(wèn)題。 吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。 保證充足的液體入量：25003000ml/日。 嚴(yán)格無(wú)菌操作：滴注濕化液注意無(wú)菌操作，濕