1、缺血性腦卒中患者血壓管理之路,劉東濤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,目錄,卒中流行病學(xué)調(diào)查,2013年7月，世界衛(wèi)生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況比較。結(jié)果顯示，10年來，前六大死亡原因沒有變化，卒中引起的死亡繼續(xù)名列第二位。,Lancet.2014.383.245-54,卒中流行病學(xué)調(diào)查,Lancet.2014.383.245-54,Lancet.2013.381.1987-2015,一項(xiàng)由中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心、美國(guó)華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評(píng)估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者對(duì)中國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行的全面評(píng)估顯示，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國(guó)人首位的

2、首位原因 第二位及第三位致死原因分別為缺血性心臟病和COPD,卒中流行病學(xué)調(diào)查,高血壓流行病學(xué),Global disparities of hypertension prevalence and control. A systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation2016;134(6):441-50.,高血壓流行病學(xué)-全球,Circulation2016;134(6):441-50.,高血壓流行病學(xué)-中國(guó),Overall, 265 million adults (145 million

3、 men and 120million women) had hypertension for a prevalence of 26.7% (28.9% among men and 24.5%among women) in 2010. Among hypertensive patients, only 44.6% were aware of their condition,35.2% were taking antihypertensive medication, and 11.2% achieved adequate blood pressure control.,Hypertension

4、burden and control in mainland China: Analysis of nationwide data 2003-2012. International Journal of Cardiology (2015),高血壓與腦卒中關(guān)系,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmHg，舒張壓 90mmHg或目前高血壓在治,Arima H, et al. Journal of Hypertension. 2010, 28:395400,PROGRESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，入選了6105例伴有腦血管疾?。ㄗ渲谢蚨虝盒阅X缺血發(fā)作，但無蛛網(wǎng)膜下腔出血）患者,Lancet.201

5、0.376.112-123,INTERSTROK研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素,高血壓與腦卒中關(guān)系,高血壓與TIA關(guān)系,The estimated national prevalenceof hypertensionin TIA patients was 67.5% (95% CI 64.0-71.0). Among the hypertensive patients, 54.1% were aware of havinghypertensionand 8.3% was undercontrol.,Prevalence,AwarenessandControlofHyperte

6、nsionin Patients with Transient Ischemic Attacks inChina. Neuroepidemiology 2016;46(2):84-7.,n=834,高血壓增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),無高血壓,3.15 (2.154.62) 1.54 (1.052.24) 1 P=0.000,累計(jì)卒中復(fù)發(fā)率,卒中后時(shí)間（天） 南京卒中登記項(xiàng)目記錄了1432例首次缺血性卒中患者，對(duì)其中834例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行 分析，通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來確定卒中復(fù)發(fā)的影響因素。,Xu G, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;23:117120,0,200,

7、300,400,100,未受控制的高血壓,已受控制的高血壓,高血壓增加卒中死亡率,中國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，入選了169871名年齡40歲的中國(guó)男性和女性，基線血壓 和其他變量數(shù)據(jù)來自1991年時(shí)的基線檢測(cè)，并在1999-2000年間進(jìn)行隨訪。 Kelly TN, et al. Circulation 2008;118;1558-1566;,CNSR數(shù)據(jù)：中國(guó)卒中后血壓管理卒中患者出院1年后僅37.1%使用降壓藥,Xu J, et al. Patient Preference and Adherence. 2013;7:71-9,研究納入中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫(kù)的7880例

8、缺血性卒中/TIA伴高血壓患者，分析出院時(shí)和1年后降壓藥的使用情況 結(jié)果顯示，出院時(shí)有56.6%（4458）患者使用降壓藥，1年后僅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院時(shí)處方最多的一類降壓藥，1年后其依從性也最高,目錄,缺血性腦卒中急性期血壓管理,缺血性腦卒中急性期血壓管理,血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss 效應(yīng)） MAPMAP=DBP+1/3PP在60140mmhg時(shí),腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。Bp220/120mmHg或90/60mmHg時(shí),便失去了保護(hù)性效應(yīng)（上下浮動(dòng)1020mmHg ）,缺血性腦卒中急性期血壓管理,缺血性腦卒中急性

9、期血壓管理,何時(shí)啟動(dòng)降壓治療,缺血性腦卒中急性期血壓管理,缺血性腦卒中急性期血壓管理,2013年ESH/ESC高血壓指南 卒中發(fā)病1周內(nèi)不推薦降壓治療, 除非BP非常高（220/120mmHg）,LOGO,缺血性腦卒中急性期血壓管理,缺血性腦卒中急性期血壓管理,AHA/ASA 2013缺血性腦卒中早期治療指南 非溶栓者,卒中發(fā)病早期， 除非BP220/120mmHg(基于專家共識(shí))，一般不降壓； 24小時(shí)內(nèi)降壓幅度小于15%；,早期降壓治療對(duì)急性缺血性卒中死亡和重度殘疾的影響（CATIS 研究）,多中心，單盲，盲法終點(diǎn)，隨機(jī)對(duì)照的中國(guó)急性缺血性卒中的降壓臨床研究,He J, et al. JA

10、MA.2013 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2013.282543.,CATIS研究：缺血性腦卒中患者急性期降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn),He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究結(jié)論,對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，降壓治療并不能改善預(yù)后 對(duì)于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期(48小時(shí)內(nèi))啟動(dòng)降壓治療是安全的，不會(huì)增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn),He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,缺血性腦卒中急性期血壓管理,小結(jié)： 缺血性腦卒中患者準(zhǔn)備溶栓，血壓控制在收縮

11、壓180mmhg，舒張壓100mmhg； 24h內(nèi)謹(jǐn)慎降壓，優(yōu)先處理焦慮緊張、頭痛、惡心、顱內(nèi)壓增高等； 若病情平穩(wěn)數(shù)日后血壓持續(xù)140/90mmhg可恢復(fù)降壓治療或啟動(dòng)降壓治療； 24h內(nèi)降壓幅度小于15%。,目錄,缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理,二級(jí)預(yù)防血壓關(guān)注點(diǎn)： 降壓的目標(biāo)值 降壓的人群,2014年中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南-血壓推薦,2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南-血壓推薦,卒中的降壓人群為BP140/90mmhg患者。 缺血性卒中或TIA患者病情穩(wěn)定數(shù)日后，若血壓140/90mmhg，應(yīng)啟動(dòng)或恢復(fù)降壓治療。 卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具

12、體情況確定，一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90mmhg以下（IIa類，B級(jí)證據(jù)）；近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmg以下可能是合理的。,2014AHA/ASA卒中/TIA 二級(jí)預(yù)防指南-血壓推薦,卒中患者長(zhǎng)期血壓調(diào)控目標(biāo): 2013 ESH/ESC高血壓指南,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,Mancia G, et al. Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,無論高危和低危包括卒中統(tǒng)一目標(biāo)140/90mmHg (高血壓伴糖尿病 140/85mmHg),既往半年內(nèi)發(fā)生腔隙性卒中,腔隙性卒中患

13、者降壓目標(biāo)值的探索 SPS3 研究,高目標(biāo)值 （130-149mmHg） （n=1519）,N=3020,隨訪3.7年,隨機(jī)，開放標(biāo)簽的臨床研究,SPS3Study Group,et al. Lancet.2013;382(9891):507-15.,入選患者,高目標(biāo)值和低目標(biāo)值兩組平均收縮壓分別為138mmHgvs.127mmHg,隨訪1年后， 兩組平均收縮壓相差11mmHg,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,主要終點(diǎn)：低目標(biāo)值減少卒中復(fù)發(fā)率達(dá)19%,TheSPS3Study Group.

14、Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,主要終點(diǎn)：低目標(biāo)值治療顯著減少63%出血性卒中風(fēng)險(xiǎn),TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,結(jié)論： 低目標(biāo)值血壓（SBP130mmHg）減少卒中復(fù)發(fā)率達(dá)19%； 低目標(biāo)值血壓（SBP130mmHg）顯著減少了63%的出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)于腔隙性腦卒中患者應(yīng)該更為積極控制血

15、壓；,缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理,小結(jié)： 無論年齡大小，是否合并糖尿病或/和慢性腎病，是否存在顱內(nèi)外大血管狹窄，只要可以耐受，目標(biāo)BP140/90 mmHg； 但近期腔?；颊呤湛s壓降至130mmHg以下,目錄,缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理,2014年中國(guó)高血壓基層管理指南,高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療,2014年中國(guó)高血壓基層管理指南,2013ESH/ESC高血壓管理指南：,高血壓患者啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī),JNC8指南,對(duì)于60歲的患者收縮壓控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。,.JAMA. 2013

16、Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理-降壓目標(biāo),高血壓伴頸動(dòng)脈狹窄的降壓目標(biāo),無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） ： 長(zhǎng)期維持BP140/90 mmHg（卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理） 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（ a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） ： 長(zhǎng)期維持BP140/90 mmHg,高血壓伴頸動(dòng)脈狹窄的降壓目標(biāo),無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） ： 長(zhǎng)期維持BP140/90 mmHg（卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理） 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（ a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） ： 長(zhǎng)期維持BP140/90 mmHg,缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理,小結(jié) 降壓治療的時(shí)機(jī) 高危

17、或二級(jí)以上高血壓人群建議立即啟動(dòng)降壓 中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1 個(gè)月、3 個(gè)月，再考慮啟動(dòng)降壓治療 降壓治療的目標(biāo) 60歲患者，控制在150/90mmhg以下 60歲患者，控制在140/90mmhg以下 糖尿病患者，可以適度控制嚴(yán)格,目錄,2014年中國(guó)高血壓基層管理指南,高血壓的治療,高血壓的治療,藥物治療的原則,高血壓的治療,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 固定低劑量復(fù)方制劑,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。 傳統(tǒng)

18、復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)、珍菊降壓片；,高血壓的治療,高血壓初始小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。 高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。 如對(duì)65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；,特殊人群高血壓的處理

19、（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,JNC8指南推薦的治療策略：,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,JNC8指南：,JNC8指南推薦的起始治療藥物,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,2013歐洲高血壓指南更新聯(lián)合用藥推薦,證據(jù)不足,不推薦,優(yōu)先推薦,2013歐洲高血壓管理指南:,2007歐洲高血壓管理指南:,受體阻滯劑,利尿劑,CCB,ARB,ACE抑制劑,受體阻滯劑,受體阻滯劑,利尿劑,CCB,ARB,ACE抑制劑,其他藥物,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受盡早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周 對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng) 老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),2014中國(guó)缺血性卒