1、1,1、正常人的體溫是多少？ 2、人體體液占體重的百分率？,引入新課,2,因各種原因?qū)е麦w溫升高超過正常范圍,稱之為發(fā)熱(fever)。即腋溫超過37，口溫超過37.2，肛溫超過37.7。 提問：1.正常人體溫及其生理性變化？ 2.發(fā)熱的原因？,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,3,(一）健康史 1詳細詢問發(fā)熱發(fā)生的原因、誘因，發(fā)熱持續(xù)時間、次數(shù)、發(fā)熱程度，是偶發(fā)還是持續(xù)，有無發(fā)熱的規(guī)律。 2發(fā)熱機理的評估： 致熱原性發(fā)熱： 外源性致熱原（exogenous pyrogen）性發(fā)熱 內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen) 性發(fā)熱 非致熱原性發(fā)熱:,

2、一、護理評估：,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,4,無菌壞死物質(zhì)吸收； 免疫性疾病； 內(nèi)分泌、代謝疾??； 皮膚散熱障礙； 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙； 自主神經(jīng)功能紊亂；,3.發(fā)熱原因的評估,感染性發(fā)熱：主要因素，各種急慢性，局部，全身性感染均可引起發(fā)熱。 非感染性發(fā)熱,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,5,4發(fā)熱程度的評估： 以口測溫度為標準，按發(fā)熱高低可分為： 低熱 37.3 -38 中等發(fā)熱 38.1 -39 高熱 39.1 -41 超高熱 41 以上。,低熱 中度熱 高熱 超高熱 37.3 38 39 41,發(fā)熱,定義,健康史

3、,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,6,5常見熱型的評估 稽留熱：持續(xù)高熱，日差不超過1 馳張熱:體溫39以上，日差2 間歇熱:高熱與正常體溫反復交替出現(xiàn) 波狀熱:體溫數(shù)小時逐漸上升達39或以上，經(jīng)過數(shù)天降至正常，持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱，如此反復多次。 不規(guī)則熱:發(fā)熱體溫曲線無任何規(guī)則。臨床上最常見的一種熱型。 提問：稽留熱與弛張熱熱型最大的區(qū)別是什么?,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,7,（二）身體狀況,1、生命體征：觀察發(fā)熱發(fā)生時脈搏、呼吸、血壓的變化； 每隔2小時或4小時測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時對脈搏、血壓進行24小時動態(tài)觀察。 2

4、、發(fā)熱過程的評估： 一般發(fā)熱過程分為三期 體溫上升期 高熱持續(xù)期 體溫下降期 3、發(fā)熱伴隨癥狀：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等。,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,8,（三）心理、社會反應 評估病人有無因突然發(fā)熱或長期慢性發(fā)熱而產(chǎn)生焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應。其社會交往活動是否受限，發(fā)熱是否影響其正常工作、學習和休息等。,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,9,（四）相關(guān)診斷檢查 評估實驗室檢查尤其是血常規(guī)檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結(jié)果。,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,10

5、,二、護理診斷 1體溫過高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與發(fā)熱所致高消耗及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。 3體液不足 與發(fā)熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關(guān)。 4口腔黏膜改變 與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,11,病例分析： 患者，女，30歲，患者于2年前無任何原因開始發(fā)熱（T37.538.50C間）伴疲勞，體重下降，膝關(guān)節(jié)疼痛等。上述癥狀時而緩解時而出現(xiàn)。2個月前兩頰部出現(xiàn)紅斑，患者自以為是陽光照射所致，因此未介意。近來面部紅

6、斑越來越明顯，而入院求治。 分析：請列出該患者目前最主要的護理診斷,發(fā)熱,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,12,疼痛（pain）是機體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀性痛覺反應，是臨床常見癥狀，病人就診的主要原因。 提問：聯(lián)系內(nèi)臟神經(jīng)的解剖生理特性說出內(nèi)臟痛的特點？,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,13,一、護理評估 （一）健康史： 1詳細詢問疼痛發(fā)作特征 2疼痛部位的評估 皮膚痛 軀體痛 按發(fā)生部位 內(nèi)臟痛 及傳導途徑不同 牽涉痛 假性痛,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,14,3疼痛病因的評估： 頭痛

7、（headache） 胸痛（chest pain） 腹痛（abdominal pain） 4疼痛誘因、加重或緩解因素的評估 5.疼痛一般特點的評估： (1)疼痛時間 (2)疼痛的規(guī)律性 (3)疼痛性質(zhì)與程度： 性質(zhì)可以為刺痛、脹痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、刀割樣痛、搏動性痛等； 程度可以為隱痛、鈍痛或劇痛。,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,15,（二）身體狀況 1生命體征 2全身反應 3疼痛伴隨癥狀：頭痛伴劇烈嘔吐、腦膜刺激征提示顱腦病變；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病變；腹痛伴腹瀉、里急后重提示結(jié)腸病變。 4不同部位疼痛的臨床特點 （1）頭痛 （2）胸痛 （3）腹痛

8、,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,16,（三）心理、社會反應 評估病人有無因疼痛而影響正常生活，而使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩燥等情緒反應。其社會交往活動是否受限，疼痛是否影響其正常工作、學習及睡眠等。,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,17,（四）相關(guān)診斷檢查 評估影像檢查、心電圖報告、實驗室檢查等檢查結(jié)果。,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,18,二、護理診斷 1疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高，腦膜受到刺激有關(guān)；胸痛與壁層胸膜受到炎癥刺激有關(guān)；心前區(qū)疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)；腹痛與腹肌痙攣、壁層腹膜受到炎癥

9、刺激有關(guān)。 2焦慮：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。 3恐懼：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥：疼痛性休克。,疼痛,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,19,過多液體潴留在人體組織間隙中，導致組織腫脹，稱為水腫（edema）。 提問: 人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？,人體重量的60%為體液，體液分： 細胞內(nèi)液（40%）細胞內(nèi)進行各種生化反應。 15%組織間液 細胞外液（20%） 5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最 活躍部分),水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,20,一、護理評估 (一)健康史 1、評估引起水腫的主要因素有： 鈉與水

10、潴留；毛細血管濾過壓升高；毛細血管通透性增高；血漿膠體滲透壓降低；如血漿白蛋白減少；淋巴回流受阻等。 2、評估水腫發(fā)生相關(guān)因素:心、腎、消化系統(tǒng)疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血壓綜合癥，藥物過敏或用激素等。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,21,（二）身體狀況 1、全身性水腫 2局限性水腫 液體局限性積聚于身體局部組織間隙,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,22,3評估水腫程度： 輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復較快，體重增加約5%。 中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復慢，體重增加10

11、%以上。 重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。 4水腫伴發(fā)癥狀 評估水腫皮膚的狀況： 評估飲食、飲水和排泄情況： 全身情況評估：,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,23,腹水,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,24,（三）心理、社會反應 評估水腫病人有無因水腫而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反應，因顏面部水腫導致自我形象紊亂。因水腫其社會交往活動是否受限，水腫是否影響其正常工作和學習等，住院病人。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,25,（四）相關(guān)診斷檢查

12、評估血和尿常規(guī)、全項生化、血氣分析等實驗室檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結(jié)果。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,26,二、護理診斷,1.活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。 2.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。 3.有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。 4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān)。,水腫,定義,健康史,身體狀況,心理、社會反應,輔助檢查,護理診斷,27,本次課重點要求熟悉常見的發(fā)熱、水腫、疼痛癥狀，這些癥狀是大部分

13、的患者所有的，同學平時比較了解，甚至是親身感受過的。通過本次課的達標教學讓同學們從護理角度系統(tǒng)理解這些癥狀的概念、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，在進行護理評估時，掌握評估要點，對這些癥狀作出正確的分析，提出相關(guān)護理診斷。,課后小結(jié),28,一、名詞解釋 1、稽留熱 2、隱性水腫 二、填空題 1、發(fā)熱的臨床經(jīng)過大致可分為、三個階段，進行物理降溫的最佳時期在。 2、神經(jīng)性頭痛常發(fā)生在第、對腦神經(jīng)或頸神經(jīng)受到刺激。,達標測試,29,三、選擇題 1、不屬于生命體征范疇的是： A、血壓 B、脈搏 C、意識 D、體溫 E、呼吸 2、高熱是指體溫超過： A、38 B、39 C、40 D、41 E、42 3、水腫的相關(guān)護理診斷，下列哪項除外： A、體液過多 B、活動無耐力 C、有皮膚完整性受損的危險 D、潛在并發(fā)癥：急性肺水腫 E、有外傷的危險 4、高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)數(shù)日： A、稽留熱 B、弛張熱 C、間歇熱 D、回歸熱 E、波狀熱,達標測試,30,5、體溫在39-40以上水平，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過1，我們稱為： A、稽留熱 B、弛張熱 C、間歇熱 D、回歸熱 E、不規(guī)則熱 6、最常見的熱型是： A、稽留熱 B、弛張熱 C、間歇熱 D、回歸熱 E、不規(guī)則熱 7、下列哪項不是產(chǎn)生水腫的主要原因： A、鈉水潴留 B、組織間隙增寬 C、毛細血管靜水壓增高 D、毛細血管通透性增