1、,教學(xué)查房,1,雙胎妊娠之陰道試產(chǎn),學(xué)生：陳鎮(zhèn)良 指導(dǎo)老師：李敏主任 指導(dǎo)資料： 2014年的雙胎妊娠指南（草案） 2016年發(fā)表在中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志的雙胎妊娠臨床處理指南,2,1、住院學(xué)習(xí)病例 2、雙胎的類型及特點 3、雙胎妊娠的分娩時機 4、雙胎妊娠一一分娩方式的選擇 5、雙胎妊娠一一陰道試產(chǎn)的準備 6、雙胎妊娠一一陰道試產(chǎn)產(chǎn)程的管理,3,住院學(xué)習(xí)病例,姓名:王*情 籍貫:江西省吉安市 性別:女 住址:江西省吉安市遂川縣草林鎮(zhèn)峨溪村花園51號 年齡:25歲 婚姻:已婚 入院日期:2019年02月22日08時47分,4,主 訴:停經(jīng)36+6周，雙胎妊娠，血糖高3月余,外院早期超聲檢查提示“宮內(nèi)

2、早期妊娠（雙胎，單絨雙羊） （2019.02.19本院）超聲顯像所見:雙胎兒超聲測值：F1（左） BPD： 9.0cm HC：31.3cm AC：30.1cm FL：6.5cm EFW 2370g355g F2（右）BPD： 8.9cm HC：31.9cm AC：31.4cm FL：6.6cm EFW 2577g386g 超聲檢查結(jié)果: 雙胎 妊娠：F1(頭位，LOA) F2(頭位，ROT) 。,5,入院處置：,1、入院后予完成2次復(fù)方倍他米松注射液促胎肺成熟治療，GBS青霉素治療； 2、孕37周，終止妊娠（單絨雙羊），簽署病情告知書，予陰道試產(chǎn)； 3、查白帶III度，予水囊引產(chǎn)； 4、水囊取

3、出后，宮口開2.0cm，自發(fā)規(guī)律宮縮；規(guī)律宮縮6小時后，內(nèi)診：宮口開0.5cm，胎頭高浮，考慮頭盆不稱；轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠。,6,雙胎的類型及特點,1 雙卵雙胎由兩個卵子同時或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，約占雙胎的70。 雙卵雙胎的胎盤多數(shù)為兩個分離的胎盤，或兩個胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨立。 2 單卵雙胎 由一個受精卵分裂而成，約占雙胎妊娠的30。 一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的68天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時間不同，單卵雙胎發(fā)展的結(jié)果也不同。,7,鑒別一一 絨毛膜性,單絨毛膜單羊膜囊雙胎( monochor ionicmo

4、noamniotic twin,MCMA),單絨毛膜雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),8,雙胎妊娠的分娩時機,1、無合并癥的雙胎妊娠：雙絨毛膜雙胎可在37周之后終止妊娠；單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在使用一個療程糖皮質(zhì)激素后，于35-37周終止妊娠，通常不超過37周；單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32-34周； 2、合并其他疾?。簢乐豂UGR和TTTS在嚴密監(jiān)護下可期待至32-34周分娩。,9,3、復(fù)雜性雙胎需制訂個體化的分娩方案。 與美國婦產(chǎn)科醫(yī)

5、師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)的推薦一致.,10,雙胎妊娠分娩方式的選擇,主要是第2胎兒在分娩過程難以控制，可能會致較第1胎兒預(yù)后差。復(fù)合分娩方式（第1胎兒陰道分娩，第2胎兒剖宮產(chǎn)）子宮內(nèi)膜炎和新生兒敗血癥較剖宮產(chǎn)分娩者為高。 陰道試產(chǎn) VS 剖宮產(chǎn),11,可選擇陰道分娩的雙胎妊娠,陰道試產(chǎn)：頭-頭位應(yīng)爭取陰道分娩，研究結(jié)果顯示第二胎分娩新生兒窒息率較高，但是陰道分娩與剖宮產(chǎn)新生兒最終的死亡率并無顯著性差異。頭-頭先露的雙胎 這種先露約占雙胎妊娠的42%52。一般共識認為，在任何胎齡，頭-頭先露的雙胎

6、均可嘗試陰道分娩 頭-非頭位除非存在禁忌癥，可嘗試陰道分娩，若第二個非頭位胎兒體重小于1500g時，應(yīng)選擇陰道分娩，即使第二個非頭位胎兒體重大于1500g，陰道分娩也是安全的，必要時臀牽引等陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。,12,部分臀先露也可以選擇自然分娩，但需除外下列情況：巨大兒，或第二個胎兒頭盆 不稱；胎兒足夠小，但宮頸 消退擴張不夠，導(dǎo)致胎兒無 法通過宮頸口；存在臍帶脫 垂；胎頭交鎖。,13,不宜陰道分娩的雙胎妊娠,不宜陰道分娩的情況：妊娠32周或胎兒體重1500g，異常胎先露如第一胎為肩先露； 雙頭位第二胎明顯大于第一個胎兒或者引產(chǎn)失敗者；出現(xiàn)并發(fā)癥如臍帶脫垂、胎盤早剝、先兆子癇、子癇、心功能不全

7、、繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)處理無效者； 第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣；胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者； 以及單絨毛膜單羊膜囊雙胎患者。,14,雙胎陰道試產(chǎn)環(huán)境、人員、物品準備,(1)必需有接生過雙胎妊娠經(jīng)驗的醫(yī)生在場,并要有經(jīng)驗的助產(chǎn)士親自觀察產(chǎn)程。 (2)應(yīng)具備同時監(jiān)測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀,嚴密觀察胎心率變化;產(chǎn)房應(yīng)具備超聲設(shè)備,臨產(chǎn)后用超聲對每個胎兒的胎產(chǎn)式和先露做評估。 (3)建立有效的靜脈通道,并備血。,15,(4)盡早通知麻醉醫(yī)師和兒科醫(yī)師,做好新生兒搶救及復(fù)蘇的準備工作,必要時可以進行硬膜外麻醉止痛。 (5)充分做好急診手術(shù)的準備。引產(chǎn)前一定要與患者和其家屬

8、充分溝通交流,使其了解分娩中可能發(fā)生的的風(fēng)險及處理方案。,16,產(chǎn)程的管理第I產(chǎn)程,雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理 ,原則上與單胎妊娠無區(qū)別 ,關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。 適時的人工破膜可加速產(chǎn)程進展,與單胎妊娠相比,由于子宮過度膨大,雙胎妊娠分娩時第一產(chǎn)程要長。,17,例，若第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時 ,應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手擴張宮頸 ,促進宮口開全,18,異常情況的處理,宮口不開大， 先露不下降， 產(chǎn)程異常cs,19,宮口開全， 先露不下降，

9、產(chǎn)程異常cs,20,困難的鉗產(chǎn) 剖宮產(chǎn),21,產(chǎn)程的管理第II產(chǎn)程,胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi) ,胎心好 ,陰道檢查無臍帶先露 ,則行人工破膜 ,破膜后宮縮較弱 ,應(yīng)靜滴縮宮素加強宮縮。 胎膜完整的臀先露或橫位 ,可于宮縮間歇時由助手行外倒轉(zhuǎn)術(shù) ,矯正為頭先露。 第2胎兒臀位，體重2000g，臀助產(chǎn)或臀牽引分娩。,22,如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時應(yīng)立即行陰道助娩,可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引,迅速娩出胎兒。如胎頭高浮,為搶救胎兒,可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù),若短期內(nèi)不能結(jié)束分娩,立即剖宮產(chǎn)。 非縱產(chǎn)式第二胎兒的分娩方式：在超聲指引下轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式分娩,并做好急診手術(shù)準備。,23,.兩個胎兒娩出間隔時

10、間： 一般在無干預(yù)的情況下,第二個胎兒娩出的時間有25%左右是在第一個胎兒娩出后的20min內(nèi), 75%在2060min娩出。 若第一個胎兒娩出后立即著手進行手術(shù)娩出第二胎兒,會增加胎兒創(chuàng)傷性損傷,而相隔時間太長,宮口回縮,會導(dǎo)致難產(chǎn)。 目前恰當?shù)姆置溟g隔時間是有爭議的,考慮到潛在的胎兒危害和缺氧,應(yīng)在第一胎兒娩出后30min內(nèi)娩出第二胎兒,但隨著持續(xù)胎心監(jiān)護的應(yīng)用,也有學(xué)者認為只要有可靠的持續(xù)胎心監(jiān)護,不存在明顯的時間界限。,24,分娩2胎剖宮產(chǎn)指征,( 1)第 2胎兒娩出期待時間過長 ,宮頸回縮不易擴張 ,胎兒窘迫者。 (2)若第 2胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂 ,應(yīng)立即陰道檢查 ,用手上推

11、胎先露 ,避免臍帶受壓 ,無法助產(chǎn)者，立即行剖宮產(chǎn)。 (3)子宮出現(xiàn)痙攣性縮窄環(huán)。 (4)胎位異常 ,如不能矯正的橫位或臀先露的胎頭過度仰伸 ,羊水流盡 ,陰道分娩困難 ,為搶救第 2胎兒應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 (5)宮縮乏力致產(chǎn)程延長 ,使用常規(guī)劑量縮宮素靜滴加強宮縮 ,但效果不顯者 , 宜改行剖宮產(chǎn)。,25,產(chǎn)程的管理 III程處理,第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部 防治產(chǎn)后出血 嚴格控制輸液速度和輸液量，防止急性心衰的發(fā)生 仔細檢查胎盤 胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進一步判斷為單卵或雙卵雙胎 注意早產(chǎn)兒與新生兒的護理與救助,26,謝謝！,2019年02月28日,27,問題

12、,臨床上無臨產(chǎn)的雙胎妊娠陰道試產(chǎn)，何種催生方式更安全，更合適？,28,UpToDate 頭-頭位陰道分娩- 下文的證據(jù)支持該方法： 2011年一項系統(tǒng)評價(18項研究，39000多對雙胎)顯示，對于頭-頭先露的雙胎，對于第1個胎兒，陰道分娩比剖宮產(chǎn)更安全；對于第2個胎兒，陰道分娩與剖宮產(chǎn)同樣安全41。計劃性陰道分娩和計劃性剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)病率分別為15.1%和7.4%(OR 1.11，95%CI 0.65-1.88)；死亡率分別為0.7%和0.1%(OR 3.04，95%CI 0.37-25.2)。由于可信區(qū)間較寬，該分析不足以明確決定以何種方式分娩。 之后，雙胎出生研究(the Twin Birth Study)將1398例孕齡為32周至38+6周的雙胎妊娠女性(第1個胎兒為頭先露)隨機分配至計劃性剖宮產(chǎn)組或計劃性陰道分娩(僅在有指征時進行剖宮產(chǎn))組46。計劃分娩時間在妊娠37+5周至38+6周之間。結(jié)果表明，計劃性剖宮產(chǎn)組的剖宮產(chǎn)率為90.7%；計劃性陰道分娩組的剖宮產(chǎn)率為43.8%，這說明即使計劃進行陰道分娩，剖宮產(chǎn)的幾率仍較高。,29,該研究發(fā)現(xiàn)，