1、1,腎病綜合征 nephrotic syndrome,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 呂吟秋,2,【概述】,腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）它不是一獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。典型表現(xiàn)為大量蛋白尿（每日3.5g1.73m2體表面積）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、水腫伴或不伴有高脂血癥。 診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為大量蛋白尿和低蛋白血癥。,3,腎病綜合征的分類和常見病因,腎病綜合征分為 原發(fā)性 繼發(fā)性 不同發(fā)病年齡病因有所不同兒童：MCD最常見青少年：女性需要考慮SLE中老年：膜性腎病常見，需除外腫瘤引起腎病,4,5,MCD,6,7,病理生理,8,大量蛋白尿

2、,主要成分：白蛋白，其它蛋白 基本原因：腎小球基底膜通透性改變 電荷、分子屏障 影響因素： 腎小管上皮C重吸收，分解代謝能力 血漿蛋白濃度及腎小球?yàn)V過率,9,低蛋白血癥,表現(xiàn)：小分子白蛋白和r球蛋白，大分子的2、球蛋白 。 原因：主要是丟失 影響因素：與尿蛋白丟失不完全平行一致 肝臟Alb合成 腎小管分解Alb能力， 胃腸道嚴(yán)重水腫時(shí)，吸收能力 其它血漿蛋白成分的變化：免疫球蛋白、凝血因子,10,鈉、水潴留與水腫,表現(xiàn)：水腫。嚴(yán)重時(shí)胸、腹 、心包積液、頸部皮下水腫及縱隔積液、肺水腫。 水腫與體位有關(guān) 有效循環(huán)血容量及腎性兩個(gè)因素起作用： 當(dāng)血漿Alb低于25g/L，血漿膠體滲透壓下降，水份自血

3、管 組織間隙 。血容量刺激醛固酮分泌增加水、Na+潴留，非膠體滲透壓抗利尿激素分泌尿量水腫。,11,高脂血癥,低白蛋白血癥導(dǎo)致肝臟合成VLDL，周圍組織對(duì)脂蛋白分解利用。 尿中丟失白蛋白及其他調(diào)節(jié)酶導(dǎo)致膽固醇代謝率紊亂是原發(fā)的因素。,12,臨床表現(xiàn),13,14,15,16,臨床表現(xiàn),水腫：與體位有關(guān)，呈可凹陷性 高血壓和低血壓 血容量不足（低蛋白血癥、利尿）低血壓 腎素依賴性、容量依賴性高血壓、水腫明顯者多見,17,臨床表現(xiàn),蛋白尿 ：正常成人每天尿蛋白質(zhì)排泄量不超過150mg。大量蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球?yàn)V過膜異常所致。 腎病綜合征時(shí)24小時(shí)尿蛋白大于3.5克,18,臨床表現(xiàn),低白蛋白血癥

4、：即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白。但二者并不完全平行，因?yàn)檠獫{白蛋白值是白蛋白合成與分解代謝平衡的結(jié)果。,19,原發(fā)性腎病綜合征病理類型,微小病變 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,20,21,微小病變型腎病,光鏡下腎小球基本正常；電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合； 兒童多見、成人發(fā)生率低、老人有增加趨勢(shì)； 30-40%病例可在數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解； 90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感 60%病例會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā) 長(zhǎng)期復(fù)發(fā)可轉(zhuǎn)變成系膜增生，進(jìn)而FSGS。,22,微 小 病 變,23,微 小 病 變,24,25,局灶性節(jié)段性腎小球硬

5、化,光鏡下病變呈灶性、節(jié)段分布：系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連； IF：IgM、C3沉積 EM：腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合 好發(fā)青年男性，隱匿起病 有血尿 預(yù)后差, 與NS緩解與否有關(guān),26,NOS型（not otherwise specified） （非特殊型） 門周型(經(jīng)典型）(Perihilar variant) 細(xì)胞型 (Cellular variant) 頂端型 (Tip variant) 塌陷型 (Collapsing variant),Am J Kidney Dis 2004,43:368,病理分型FSGS (JASN2004),27,局 灶 節(jié) 段 性 腎 小 球 硬 化

6、,28,29,膜性腎病,病變腎小球的毛細(xì)血管基膜彌漫性增厚，一般不伴有滲出及增殖性病變。（早期上皮側(cè)細(xì)小嗜復(fù)紅顆粒，進(jìn)而釘突形成） 好發(fā)中老年人； 80%表現(xiàn)NS； 30%有鏡下血尿； 30%病人可自發(fā)緩解； 易形成血栓，4050%發(fā)生腎靜脈血栓； 早期病變對(duì)糖皮質(zhì)激素療效好。,30,膜 性 腎 病,31,膜 性 腎 病,32,膜 性 腎 病,33,膜 性 腎 病,34,35,系膜增生性腎小球腎炎,在我國(guó)發(fā)病率高，占腎活檢50%，NS中占30%； 主要形態(tài)特點(diǎn)是病變腎小球由于系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的增生而造成系膜區(qū)增寬，而毛細(xì)血管壁的形態(tài)基本正常 好發(fā)青少年，非IgA腎病50%表現(xiàn)NS，IgA腎病

7、15%表現(xiàn)NS； 治療效果與病理改變輕重有關(guān)。,36,系 膜 增 生 性 腎 小 球 腎 炎,37,38,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,病變的腎小球彌漫系膜細(xì)胞增殖、系膜基質(zhì)增多，插入到基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈雙層輪廓（雙軌征）。 好發(fā)青年男性； 50-60%表現(xiàn)NS；幾乎均有血尿； 5070%病例有低補(bǔ)體血癥； 糖皮質(zhì)激素治療效果差 進(jìn)展快，10年后50%慢性腎衰竭。,39,40,41,腎病綜合征的診斷,42,診斷依據(jù),大量蛋白尿： 尿蛋白3.5g/24小時(shí) 低白蛋白血癥： 血漿白蛋白30g/L 水腫 高脂血癥 診斷nephrotic syndrome必備條件為大量蛋白尿和低蛋白血癥

8、。,43,診斷與鑒別診斷,是否是NS 原發(fā)NS 繼發(fā)NS SLE，LN DM，DN 過敏性紫癜 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 腎淀粉樣變 骨髓瘤性腎病 判斷有無并發(fā)癥,？,最好做腎活檢,44,病歷1,患者，女性，24歲 顏面雙下肢浮腫十天伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛 尿液：尿常規(guī)pro+，RBC+； 血清：A/G 14/28， Scr 90umol/L；ANA+、抗ds-DNA 43%；C3 0.3g/L,45,紅斑狼瘡性腎炎,多系統(tǒng)性損害（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)、漿膜炎、腎、神經(jīng)、血液等） ANA；抗Sm；抗ds-DNA；抗rRNP；aPL 血清補(bǔ)體，尤其C3水平降低 對(duì)難鑒別者作腎活檢有助于判別,46,病歷2,患

9、者，男，65歲，糖尿病15年 發(fā)現(xiàn)蛋白尿三年，顏面及雙下肢浮腫三月 化驗(yàn)：尿常規(guī)：pro+，RBC；A/G 20/30；Scr 201umol/L； 檢查除外腫瘤,47,腎小囊內(nèi)可見PAS染色陽性物質(zhì)（球囊滴） （ 球囊滴：是血漿蛋白成分漏出并沉積于腎小球的產(chǎn)物。多位于腎小囊的內(nèi)側(cè)，形如滴狀，由均質(zhì)、蠟樣、透明的蛋白樣聚集而成，球囊滴是DN較為特征性病變。）,腎病理-1,48,小動(dòng)脈內(nèi)膜玻璃樣變性 （出入球小動(dòng)脈增厚，在其內(nèi)膜活中膜可見到嗜伊紅陽性物質(zhì)沉積。這種小動(dòng)脈透明樣變性是DN最常見的血管病變。若血管透明變性發(fā)生在年輕人且僅限于出入球動(dòng)脈時(shí)，則應(yīng)首先除外糖尿?。?腎病理-2,49,糖尿病

10、性腎病,糖尿病腎病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見于中老年。 常有糖尿病病史10年以上及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時(shí)眼底多有微血管瘤。 激素治療效果差而且糖尿加重。 多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細(xì)胞多不增加。,50,紫癜性腎炎,紫癜性腎炎往往具有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合癥易混淆。 紫癜性腎炎一般有過敏性紫癜的病史及過敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。 腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點(diǎn)具有一定的特征性。,51,乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷： 血清HBV抗原陽性； 患腎

11、小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎； 腎活檢切片中找到HBV抗原,52,骨髓瘤性腎病,骨髓瘤是所有惡性腫瘤中最易導(dǎo)致腎病的腫瘤，往往發(fā)生在老年病人，男性在60-69歲，女性在50-59歲。 MMN常有多系統(tǒng)累及；伴有貧血、高鈣、高尿酸、高球蛋白、骨痛、骨質(zhì)破壞、彌漫骨質(zhì)疏松。 免疫球蛋白、血和尿、輕鏈升高。 骨髓檢查漿細(xì)胞異常增殖大于15%。,53,并發(fā)癥,感染： IgG 補(bǔ)體成份，特別是影響旁路激活補(bǔ)體的B因子 低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥 WBC功能 高凝狀態(tài)：血栓、栓塞性合并癥；,54,并發(fā)癥,腎功能損傷：有效血容量下降可誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥；少數(shù)病例出現(xiàn)急性腎衰竭，可能為腎間質(zhì)嚴(yán)重水

12、腫壓迫腎小管及大量蛋白管型阻塞腎小管引起。 脂肪代謝紊亂：A硬化（冠心、心絞痛），促進(jìn)血栓形成及腎小球硬化。 低密度脂白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇有時(shí) 電解質(zhì)紊亂：低Na+血癥 低K+血癥 低Ca+2血癥,55,治療原則,采用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)綜合治療，反復(fù)發(fā)作或激素耐藥者加用免疫抑制劑，注意飲食管理，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防控制感染及其合并癥。,56,治療,一般治療：飲食： 正常蛋白（優(yōu)質(zhì)）0.8-1.0g/kg.day 熱量充分125.5-147kJ(30-35kcal)/kg.day 水腫時(shí)限制鹽小于3g/d 對(duì)癥治療：利尿、消腫（利尿劑、低分子右旋糖酐）；減少尿蛋白（血管緊張

13、素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ）；抗凝（肝素、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林）,57,治療,病因治療：抑制免疫與炎癥反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)激素：足量、時(shí)間足夠、逐漸減量 （不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死） 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、霉酚酸酯,58,治療,起始用量要足。以潑尼松為例，始量為4060mg/d，或每日每公斤體重1mg，共服812周。足量有利于誘導(dǎo)疾病緩解。 減撤藥要慢。有效病例每23周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)疾病易反跳，更當(dāng)謹(jǐn)慎。 維持用藥要久。最后以最小有效劑量（1015mg/d）作為維持量，再服半年至1年或更久。,59,治療,細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺常用于“激素依賴型”或“激素?zé)o效型”腎病綜合征，它配合激素治療有可能提高緩解率。若非激素禁忌，一般不首選及單獨(dú)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物。 中藥（雷公藤多甙，黃芪） 并發(fā)癥防止：維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防控制感染、血栓形成、ARF、脂肪代謝紊亂。,60,微小病變型腎病,激素聯(lián)合烷化劑治療主要為有病變進(jìn)展高危因素者,激素治療敏感，預(yù)后好,膜性腎病,單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合CTX等烷化劑。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素,早期膜性腎病