1、.,急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療,威海市立醫(yī)院介入科,.,中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南 2015-06-16中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組；急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組,.,一、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.年齡18歲以上。2.大血管閉塞重癥患者盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)；機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)。3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞

2、。5.患者或法定代理人簽署知情同意書。,.,禁忌證1.若進(jìn)行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2.活動性出血或已知有出血傾向者。3.CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。4.血小板計(jì)數(shù)低于100109/L。5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。6.近2周內(nèi)進(jìn)行過大型外科手術(shù)。7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8.血糖22.2mmol/L。9.藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。10.預(yù)期,.,二、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓推薦意見：(1)動脈溶栓越早,效果越好,應(yīng)盡早實(shí)施治療(I級推薦,B級證據(jù))；(2)動脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用

3、于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級推薦，B級證據(jù))；(3)發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴(yán)格評估可行動脈溶栓(級推薦，C級證據(jù))；(4)靜脈-動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(級推薦，B級證據(jù))；(5)動脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行(I級推薦，C級證據(jù))。,.,機(jī)械取栓、碎栓推薦意見：(1)對于發(fā)病6h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動脈溶栓(級推薦，B級證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性

4、缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動脈溶栓(級推薦，C級證據(jù))；(4)在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(級推薦，B級證據(jù))；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(I級推薦，A級證據(jù))。,.,急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)推薦意見：(1)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架置人術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中(級推薦，C級證據(jù))；(2)急性期顱內(nèi)動脈球囊成形術(shù)/支架置人術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個體情況選擇使用(級推薦，C級證據(jù))。,.,三、圍手術(shù)期管理快速行動 腦卒中團(tuán)隊(duì)成員

5、緊密協(xié)作，盡量縮短接診患者到動脈穿刺的時間：包括神經(jīng)科醫(yī)生快速評估患者；影像學(xué)檢查后迅速將患者送往導(dǎo)管室；導(dǎo)管室護(hù)士及時做好術(shù)前準(zhǔn)備；與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；神經(jīng)介入醫(yī)生快速實(shí)施股動脈穿刺。目前，國際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程的時間管理目標(biāo)。介入治療方式 手術(shù)中強(qiáng)調(diào)會診討論的作用，形成介入團(tuán)隊(duì)快速的討論協(xié)商機(jī)制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。,.,圍手術(shù)期藥物管理1.溶栓藥物2.抗血小板藥物3.血壓管理4.他汀類藥物,.,四、并發(fā)癥及處理1.腦血管栓塞

6、 2.血管再通后閉塞 3.過度灌注腦損傷,.,病例一男，55歲，突發(fā)意識不清及左側(cè)肢體活動不靈2小時，跌倒伴惡心、嘔吐。房顫病史10年。查體：神志模糊，不能言語，雙眼向右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減低。顱腦CT平掃：顱內(nèi)未見出血。,.,.,.,.,.,.,病例二男，60歲，發(fā)作性頭暈半年余。2015-07-08 03:00 出現(xiàn)言語不清，后迅速神志不清，呼之不應(yīng)，急呼120來院。查體：患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙眼向左凝視，左側(cè)瞳孔3.5mm，右側(cè)3mm。光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)巴氏征陽性。急查顱腦CT排除腦出血。 2015-07-08 04:00 rt-PA靜脈溶栓，神志、語言、四肢肌力恢復(fù)。 2015-07-08 08:00 再次出現(xiàn)神志不清，雙眼向左凝視。 2015-07-08 09:20 行介入治療。,.,.,.,病例三男，79歲，患者因“意識不清2小時”入院。查體：患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)巴氏征陽性。顱腦CT檢查排除腦出血。rt-PA靜脈溶栓無好轉(zhuǎn)，急行介入治療。,.,.,.,.,病例四女，74歲。突發(fā)左側(cè)肢體無力，言語不清2小時入院。風(fēng)心病、房顫40余